结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南（2023版）

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.02.001

经自然腔道取标本手术（NOSES）已成为微创外科领域的重要组成部分。相比其他类型肿瘤，NOSES在结直肠肿瘤的应用中起步最早、发展最快、理论最详实、技术最完善。为保障NOSES手术在临床中的规范开展与推广，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合中国NOSES联盟，在《结直肠肿瘤NOSES专家共识（2019版）》的基础上，针对NOSES定义、分类、术式命名、手术原则、适应证与禁忌证、手术技术操作实践、并发症预防和管理、临床研究开展以及技术规范化培训等几个方面进行全面阐述。

关键词: 结直肠肿瘤, 经自然腔道取标本手术（NOSES）, 微创手术, 指南

Natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) has become an important part of minimally invasive surgery. Compared with other types of cancers, NOSES has the earliest initiation, fastest development, most detailed theory, and most sophisticated techniques in the application of colorectal neoplasms. To ensure the standardized development and promotion of NOSES surgery in clinical practice, the Colorectal Cancer Professional Committee of the Chinese Medical Doctor Association, the Colorectal Cancer Professional Committee of the China Anti-Cancer Association, and the China NOSES Alliance elaborated comprehensively on several aspects such as the definition, classification, nomenclature of surgical procedures, surgical principles, indications and contraindications, surgical technique practice, prevention and management of complications, clinical research, and technical standardization training based on the "Expert Consensus on NOSES Surgery for Colorectal Cancer (2019 version)."

Key words: Colorectal neoplasms, Natural orifice specimen extraction surgery (NOSES), Minimally invasive surgery, Guidelines

图1 NOSES及相关技术关系图

图2 根据取标本途径分类。2A：经口NOSES；2B：经阴道NOSES；2C：经肛门NOSES

图3 外翻切除式手术主要操作步骤。3A：在肿瘤近端预切除处切断肠管；3B：将直肠标本外翻至体外；3C：在肿瘤远端预切除处切断肠管

图4 拉出切除式手术主要操作步骤。4A：在肿瘤远端预切除处切断肠管；4B：将直肠标本经自然腔道拉出至体外；4C：在肿瘤近端预切除处切断肠管

图5 切除拖出式手术主要操作步骤。5A：在肿瘤远端预切除处切断肠管；5B：在肿瘤近端预切除处切断肠管；5C：将直肠标本经自然腔道拖出至体外

表1 结直肠NOSES术式及命名

术式分类	方法	手术名称	取标本途径	肿瘤位置
CRC-NOSES Ⅰ	A法	腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（外翻法）	直肠	低位直肠
	B法	腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（改良外翻法）	直肠	低位直肠
	C法	腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（Park法）	直肠	低位直肠
	D法	腹部无辅助切口经肛门括约肌间切除标本的腹腔镜下超低位直肠癌根治术（ISR法）	直肠	低位直肠
	E法	腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（Bacon法）	直肠	低位直肠
	F法	腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（Petr法）	直肠	低位直肠
	G法	腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（适形切除法）	直肠	低位直肠
CRC-NOSES Ⅱ	A法	腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	直肠	中位直肠
CRC-NOSES Ⅱ	B法	腹部无辅助切口经直肠拖出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	直肠	中位直肠
CRC-NOSES Ⅲ	A法	腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	阴道	中位直肠
CRC-NOSES Ⅲ	B法	腹部无辅助切口经阴道拖出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	阴道	中位直肠
CRC-NOSES Ⅳ		腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术	直肠	高位直肠/乙状结肠远端
CRC-NOSES Ⅴ		腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术	阴道	高位直肠/乙状结肠远端
CRC-NOSES Ⅵ	A法	腹部无辅助切口经直肠断端拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术	直肠	左半结肠/乙状结肠近端
CRC-NOSES Ⅵ	B法	腹部无辅助切口经直肠切口拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术	直肠	左半结肠/乙状结肠近端
CRC-NOSES Ⅶ		腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术	阴道	左半结肠/乙状结肠近端
CRC-NOSES Ⅷ	A法	腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术	阴道	右半结肠
	B法	腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术	直肠	右半结肠
	C法	腹部无辅助切口经左半结肠拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术	左半结肠及直肠	右半结肠
CRC-NOSES Ⅸ		腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术	直肠	全结肠
CRC-NOSES Ⅹ		腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术	阴道	全结肠

表1 结直肠NOSES术式及命名

术式分类	方法	手术名称	取标本途径	肿瘤位置
CRC-NOSES Ⅰ	A法	腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（外翻法）	直肠	低位直肠
	B法	腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（改良外翻法）	直肠	低位直肠
	C法	腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（Park法）	直肠	低位直肠
	D法	腹部无辅助切口经肛门括约肌间切除标本的腹腔镜下超低位直肠癌根治术（ISR法）	直肠	低位直肠
	E法	腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（Bacon法）	直肠	低位直肠
	F法	腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（Petr法）	直肠	低位直肠
	G法	腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（适形切除法）	直肠	低位直肠
CRC-NOSES Ⅱ	A法	腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	直肠	中位直肠
CRC-NOSES Ⅱ	B法	腹部无辅助切口经直肠拖出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	直肠	中位直肠
CRC-NOSES Ⅲ	A法	腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	阴道	中位直肠
CRC-NOSES Ⅲ	B法	腹部无辅助切口经阴道拖出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术	阴道	中位直肠
CRC-NOSES Ⅳ		腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术	直肠	高位直肠/乙状结肠远端
CRC-NOSES Ⅴ		腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术	阴道	高位直肠/乙状结肠远端
CRC-NOSES Ⅵ	A法	腹部无辅助切口经直肠断端拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术	直肠	左半结肠/乙状结肠近端
CRC-NOSES Ⅵ	B法	腹部无辅助切口经直肠切口拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术	直肠	左半结肠/乙状结肠近端
CRC-NOSES Ⅶ		腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术	阴道	左半结肠/乙状结肠近端
CRC-NOSES Ⅷ	A法	腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术	阴道	右半结肠
	B法	腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术	直肠	右半结肠
	C法	腹部无辅助切口经左半结肠拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术	左半结肠及直肠	右半结肠
CRC-NOSES Ⅸ		腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术	直肠	全结肠
CRC-NOSES Ⅹ		腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术	阴道	全结肠

表2 结直肠肿瘤NOSES适应证与禁忌证

术式名称	适应证	禁忌证
CRC-NOSES Ⅰ A-B法	（1）低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线2 cm~5 cm为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ C法	（1）低位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线2 cm~3 cm为宜；（2）肿瘤侵犯肠管大于1/2周，无法外翻取出者；（3）浅表浸润型，或巨大腺瘤恶变者。	（1）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ D法	（1）低位超低位直肠癌；（2）浸润溃疡型肿瘤，活动度良好。	（1）肿瘤下缘位于齿状线至齿状线上3 cm以内；（2）括约肌间隙及外括约肌受侵；（3）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ E法	（1）低位直肠癌或内镜下不能切除的良性肿瘤；（2）肿瘤可以半周至环周生长，以扁平型为宜；（3）肿瘤未侵及外括约肌；（4）经局部切除后需要补充根治切除，但器械无法吻合的低位肿瘤患者。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者。
CRC-NOSES Ⅰ F法	（1）低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线2 cm~5 cm为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于5 cm。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者；（2）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ G法	（1）低位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线2 cm以内为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/3周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于3 cm。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者；（2）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况；（3）括约肌间隙及外括约肌受侵。
CRC-NOSES Ⅱ	（1）中位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线5 cm~10 cm为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于5 cm。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者。
CRC-NOSES Ⅲ	（1）女性中位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线5 cm~10 cm为宜；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径介于5 cm到7 cm之间；（3）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）乙状结肠及系膜长度无法达到经阴道拉出者。
CRC-NOSES Ⅳ	（1）高位直肠（肿瘤下缘距齿状线大于10 cm）、直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠远端肿瘤；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于5 cm；（3）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）乙状结肠系膜过于肥厚，判定经肛拖出困难者。
CRC-NOSES Ⅴ	（1）女性高位直肠（肿瘤下缘距齿状线大于10 cm）、直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠远端肿瘤；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径介于5 cm到7 cm之间；（3）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）肿瘤环周径大于7 cm，经阴道取出困难者。
CRC-NOSES Ⅵ	（1）肿瘤位于横结肠近脾曲、结肠脾曲、降结肠和乙状结肠近端；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于3 cm。	（1）肿瘤环周径大于3 cm，无法经肛门拉出者。
CRC-NOSES Ⅶ	（1）女性横结肠近脾曲、结肠脾曲、降结肠和乙状结肠近端肿瘤；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径介于3 cm~7 cm。	（1）肿瘤环周径大于7 cm者。
CRC-NOSES Ⅷ	（1）右半结肠肿瘤；（2）经阴道取标本者肿瘤环周径小于7 cm；（3）经结肠与直肠取标本者环周径小于5 cm。	（1）经阴道取标本，肿瘤环周径大于7 cm者；（2）经直肠取标本，肿瘤环周径大于5 cm者。
CRC-NOSES Ⅸ	（1）男性家族性腺瘤性息肉病；（2）林奇综合征相关结直肠癌，最大病灶环周径＜5 cm为佳；（3）结肠多发恶性肿瘤，最大病灶环周径＜5 cm为佳。	（1）肿瘤最大病灶环周直径大于5 cm者。
CRC-NOSES Ⅹ	（1）女性结肠多发恶性肿瘤，最大环周径5 cm~7 cm者为最佳；（2）家族性腺瘤性息肉病，经肛门取出困难者；（3）林奇综合征相关结直肠癌，最大环周径5 cm~7 cm最佳。	（1）肿瘤最大病灶环周径大于7 cm者。

表2 结直肠肿瘤NOSES适应证与禁忌证

术式名称	适应证	禁忌证
CRC-NOSES Ⅰ A-B法	（1）低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线2 cm~5 cm为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ C法	（1）低位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线2 cm~3 cm为宜；（2）肿瘤侵犯肠管大于1/2周，无法外翻取出者；（3）浅表浸润型，或巨大腺瘤恶变者。	（1）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ D法	（1）低位超低位直肠癌；（2）浸润溃疡型肿瘤，活动度良好。	（1）肿瘤下缘位于齿状线至齿状线上3 cm以内；（2）括约肌间隙及外括约肌受侵；（3）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ E法	（1）低位直肠癌或内镜下不能切除的良性肿瘤；（2）肿瘤可以半周至环周生长，以扁平型为宜；（3）肿瘤未侵及外括约肌；（4）经局部切除后需要补充根治切除，但器械无法吻合的低位肿瘤患者。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者。
CRC-NOSES Ⅰ F法	（1）低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线2 cm~5 cm为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于5 cm。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者；（2）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况。
CRC-NOSES Ⅰ G法	（1）低位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线2 cm以内为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/3周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于3 cm。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者；（2）肿瘤分化差且无法明确下切缘状况；（3）括约肌间隙及外括约肌受侵。
CRC-NOSES Ⅱ	（1）中位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线5 cm~10 cm为宜；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于5 cm。	（1）乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者。
CRC-NOSES Ⅲ	（1）女性中位直肠癌或良性肿瘤，肿瘤下缘距齿状线5 cm~10 cm为宜；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径介于5 cm到7 cm之间；（3）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）乙状结肠及系膜长度无法达到经阴道拉出者。
CRC-NOSES Ⅳ	（1）高位直肠（肿瘤下缘距齿状线大于10 cm）、直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠远端肿瘤；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于5 cm；（3）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）乙状结肠系膜过于肥厚，判定经肛拖出困难者。
CRC-NOSES Ⅴ	（1）女性高位直肠（肿瘤下缘距齿状线大于10 cm）、直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠远端肿瘤；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径介于5 cm到7 cm之间；（3）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周。	（1）肿瘤环周径大于7 cm，经阴道取出困难者。
CRC-NOSES Ⅵ	（1）肿瘤位于横结肠近脾曲、结肠脾曲、降结肠和乙状结肠近端；（2）浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周；（3）隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于3 cm。	（1）肿瘤环周径大于3 cm，无法经肛门拉出者。
CRC-NOSES Ⅶ	（1）女性横结肠近脾曲、结肠脾曲、降结肠和乙状结肠近端肿瘤；（2）隆起型肿瘤，肿瘤环周径介于3 cm~7 cm。	（1）肿瘤环周径大于7 cm者。
CRC-NOSES Ⅷ	（1）右半结肠肿瘤；（2）经阴道取标本者肿瘤环周径小于7 cm；（3）经结肠与直肠取标本者环周径小于5 cm。	（1）经阴道取标本，肿瘤环周径大于7 cm者；（2）经直肠取标本，肿瘤环周径大于5 cm者。
CRC-NOSES Ⅸ	（1）男性家族性腺瘤性息肉病；（2）林奇综合征相关结直肠癌，最大病灶环周径＜5 cm为佳；（3）结肠多发恶性肿瘤，最大病灶环周径＜5 cm为佳。	（1）肿瘤最大病灶环周直径大于5 cm者。
CRC-NOSES Ⅹ	（1）女性结肠多发恶性肿瘤，最大环周径5 cm~7 cm者为最佳；（2）家族性腺瘤性息肉病，经肛门取出困难者；（3）林奇综合征相关结直肠癌，最大环周径5 cm~7 cm最佳。	（1）肿瘤最大病灶环周径大于7 cm者。

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Guidelines for natural orifice specimen extraction surgery in colorectal neoplasm (V. 2023)

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