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中华结直肠疾病电子杂志 ›› 2019, Vol. 08 ›› Issue (05) : 433 -438. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2019.05.001

所属专题: 指南与规范 文献 指南共识

指南与共识

中国结直肠癌县域医师诊疗指南-外科部分(2019版草案)
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会外科专委会   
  • 收稿日期:2019-08-09 出版日期:2019-10-25
  • 基金资助:
    国家重点研发计划精准医学研究重点专项(No.2016YFC0905300,No.2017YFC0908200)

Chinese county physician treatment guide for colorectal cancer-Surgical section (2019 edition)

Professional Committee of Surgery, Colorectal Cancer Committee of Chinese Medical Doctor Association   

  • Received:2019-08-09 Published:2019-10-25
引用本文:

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会外科专委会. 中国结直肠癌县域医师诊疗指南-外科部分(2019版草案)[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 08(05): 433-438.

Professional Committee of Surgery, Colorectal Cancer Committee of Chinese Medical Doctor Association. Chinese county physician treatment guide for colorectal cancer-Surgical section (2019 edition)[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases(Electronic Edition), 2019, 08(05): 433-438.

我国县域级医院发展不平衡,因设备、人员、科室、资金配置相对落后,无法严格按照国际的结直肠癌诊疗指南进行诊治。而县域级医院服务人群基数大,为多数结直肠癌患者的初诊单位,因此制定适合于县域级医院的结直肠癌诊疗指南显得极为重要。本指南以2017年国家卫计委发布的《中国结直肠癌诊疗规范》为参照,通过问卷调查的形式调研了覆盖我国东、中、西部地区共计71所县域级医院的结直肠癌手术开展、诊断设备、科室配套、诊疗过程障碍等方面情况,汇总后进行归纳分析,结合现有诊疗新进展,根据我国县域级医院现有状况,在原有指南基础上做出适应于县域级医院诊疗的改动。希望该版指南可规范、提高我国基层医院结直肠癌诊治水平。

The development of county-level hospitals in China is unbalanced. Due to relatively backward equipment, personnel, departments and fund allocation, the diagnosis and treatment of colorectal cancer cannot be carried out in strict accordance with the international guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer. However, the county-level hospitals need to serve a large number of people, which is the primary diagnosis unit for most colorectal cancer patients. Therefore, it is very important to develop guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer in county-level hospitals. Based on the ″China Colorectal Cancer Diagnosis and Treatment Standards″ issued by the national health commission of the People′s Republic of China in 2017, a total of 71 county-level hospitals in eastern, central and western of China have been investigated in terms of colorectal cancer operation, diagnostic equipment, department support, diagnosis and treatment process obstacles, etc. In the guideline, and the changes adapted to county-level hospitals have been made on the basis of the original guideline according to the current situation of county-level hospitals combined with the new progress of diagnosis and treatment after summarizing and analyzing. It is hoped that this edition of the guideline can standardize and improve the level of diagnosis and treatment of colorectal cancer in primary hospitals in China.

表1 常用检查方法的适用情况
常用检查方法 推荐程度 适用情况及优缺点
直肠指检 推荐 凡初诊结直肠癌者必须常规行进行肛门直肠指检,女性患者必要时需行双合诊,并记录直肠肿瘤大小、大体形态、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、是否存在盆底种植等,同时观察有无指套血染。
内窥镜检查 推荐 由于结肠肠管在检查时出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离通常存在误差,建议结合CT、MRI及体格检查明确病灶部位;低位直肠肿物距肛缘距离应以肛门指诊判断为准2
实验室检查 推荐 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9,有肝转移患者建议检测AFP,疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
病理组织学检查 推荐a 病理活检报告是结直肠癌治疗的重要依据。
X线 推荐 用于初诊肠梗阻疑似来源于结直肠肿瘤的患者确定梗阻位置。
气钡双重造影 不推荐b 操作复杂,容易加重梗阻,患者依从性差,为不常用技术。
直肠内置超声超声 推荐c 对T分期的判断,直肠内置超声及MRI皆优于CT,T2及以下分期直肠内置超声优于MRI。
CT 推荐 (1)用于明确结肠癌TNM分期诊断;
(2)随访及筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移;
(3)对结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗进行评效及检测;
(4)阐明内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;
(5)有MRI检查禁忌症的直肠癌患者可由增强CT检查代替,但CT对于评价直肠系膜筋膜(MRF)的评估价值有限,尤其对于低位直肠癌。
MRI 推荐d 对于局部进展期直肠癌患者,需要在新辅助治疗前、后分别行MRI检查,目的在于评价新辅助治疗的效果。评价肝转移灶时首选MRI3,4
PET-CT 不推荐e 对于病情复杂、高度怀疑远处转移,常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查5,6
排泄性尿路造影 推荐 仅适用于肿瘤较大且可能侵及泌尿系统的患者。
表2 结肠癌的外科治疗规范
分期 推荐术式 手术原则及注意事项
cT1N0M0 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)内镜下黏膜下切除术(endoscopic submucosal dissection,ESD)分步内镜下黏膜切除术(piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR)结肠切除术 (1)所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉,均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性;
(2)T1期癌伴区域淋巴结转移的风险大约15%,镜下局部切除是无法明确淋巴结状态;
(3)在T1(SM)癌内镜治疗后,不仅需要局部行结肠镜检查,同时需检测肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、腹部超声、胸部和腹部CT6
(4)当内镜下切除的标本切缘无法判断阴性还是阳性时,建议在3~6个月之内复查内镜。如果切缘阴性可以在内镜治疗后1年内复查。较大的病变可能需要PEMR,但PEMR后局部复发率较高,需加强监测8
(5)未能达到如下标准9,10时,应在内镜下标记后补充结肠切除术:①黏膜下浸润小于1 mm的病变;②无血管淋巴血管侵犯或神经侵犯的情况;③肿瘤分化好;④无肿瘤萌芽;⑤肿瘤距切缘≥1 mm。
cT2-4N0-2M0 结肠切除术 (1)淋巴结清扫术
①标示供养血管根部的淋巴结并送病理学检查11,12
②在根治术术野外的,临床怀疑为阳性的淋巴结,可能的情况下应该行活检术或者切除;
③遗留阳性淋巴结视为不完全(R2)切除;
④至少应该送检12个淋巴结才能进行准确的N分期。
(2)必须满足以下标准才考虑微创治疗
①手术医师对腹腔镜辅助下的结肠切除术有经验;
②微创手术通常不适用于局部晚期肿瘤、急性肠梗阻或穿孔的患者13
③需要进行全腹部探查;
④考虑术前标记病灶;
(3)对于有明显的结肠癌家族史考虑行更广泛的结肠切除术。
(4)完全切除才可被认为是治愈性的。
表3 直肠癌的外科治疗规
分期 推荐术式 手术原则及注意事项
cT1N0M0 经肛局部切除 (1)侵犯肠周径<30%;
(2)肿瘤大小<3 cm;
(3)切缘阴性(距离肿瘤>3 mm);
(4)活动,不固定;
(5)距肛缘8 cm以内;
(6)仅适用于T1肿瘤;
(7)内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;
(8)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润;
(9)高~中分化;
(10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据;
(11)必须施行全层切除。
cT2-3N0-2M0 经腹切除:在TME(全直肠系膜切除术)原则下行腹会阴联合切除术、低位前切除术或结肠肛管吻合 (1)主刀医生应在初始治疗前亲自行直肠指检±硬质或柔性内镜评估病灶下缘,尤其是对无法触及的病灶;
(2)切除原发肿瘤,保证足够环周切缘和远切缘。切除肿瘤下缘以下4~5 cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌(距离肛缘小于5 cm)切除肿瘤远端肠管1~2 cm是可以接受的;
(3)采用TME手术清扫肿瘤的淋巴引流区域;
(4)在不影响肿瘤根治性的前提下,考虑患者预期的功能预后和生活质量,尽可能保留肛门括约肌和器官结构的完整性;
(5)未熟练掌握腹腔镜手术技术者,腹腔镜手术可能导致更高的环周切缘阳性率和TME不彻底。
cT4N0-2M0-1 不推荐县域医院对直肠癌T4及存在远处转移患者开展非急诊手术 (1)梗阻、穿孔者不建议腹腔镜手术;
(2)如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予包括手术在内的姑息性治疗,如近端造口术、短路手术、支架植入术;
(3)不建议急诊手术处理肝转移灶。
表4 复发直肠癌的手术方式
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