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中华结直肠疾病电子杂志

中华结直肠疾病电子杂志 ›› 2020, Vol. 09 ›› Issue (05) : 464 -470. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2020.05.006

所属专题： 文献；

论著

降钙素原、C反应蛋白、白细胞计数早期识别腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的临床价值及Nomogram的构建
田震1, 满一帆1, 于宗平1, 宁亮1, 李世宽1,†()   
  1. 1. 266000　青岛大学附属医院急诊普外科
  • 收稿日期:2020-05-01 出版日期:2020-10-25
  • 通信作者: 李世宽
  • 基金资助:
    青岛市市南区科技发展资金项目(No. 2018-4-016-YY)

Clinical value of PCT, CRP, WBC in early identification of anastomotic leakage after laparoscopic anterior rectal resection and establishment of a nomogram prediction model

Zhen Tian1, Yifan Man1, Zongping Yu1, Liang Ning1, Shikuan Li1,†()   

  1. 1. Department of Emergency General Surgery, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, China
  • Received:2020-05-01 Published:2020-10-25
  • Corresponding author: Shikuan Li
  • About author:
    Corresponding author: Li Shikuan, Email:
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引用本文：

田震, 满一帆, 于宗平, 宁亮, 李世宽. 降钙素原、C反应蛋白、白细胞计数早期识别腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的临床价值及Nomogram的构建[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2020, 09(05): 464-470.

Zhen Tian, Yifan Man, Zongping Yu, Liang Ning, Shikuan Li. Clinical value of PCT, CRP, WBC in early identification of anastomotic leakage after laparoscopic anterior rectal resection and establishment of a nomogram prediction model[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases(Electronic Edition), 2020, 09(05): 464-470.

目的

探讨降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）和白细胞计数（WBC）早期识别腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的临床价值，并构建个体化预测吻合口漏发生风险的列线图预测模型（Nomogram）。

方法

本研究为回顾性病例对照研究，研究对象为青岛大学附属医院普通外科诊疗中心2017年1月至2019年6月行腹腔镜直肠前切除术的173例直肠癌患者，主要研究终点是吻合口漏。多组独立样本的计量资料比较采用Kruskall-Wallis检验；计数资料比较采用χ2检验；绘制ROC曲线比较PCT、CRP、WBC对吻合口漏的预测准确性；应用R软件构建基于多因素Logistic回归分析吻合口漏风险的列线图预测模型，绘制校正曲线（calibration curve）判断模型的校准度；应用Stata软件绘制ROC曲线分析模型的区分度。

结果

共纳入173名患者，13例发生吻合口漏（7.5%）。PCT、CRP对吻合口漏的预测效能均在术后第3天最佳，AUC分别为0.937（95%CI：0.900~0.985）、0.909（95%CI：0.874~0.968），分别以0.75 ng/mL和84.05 mg/L的最佳截断值获得的阴性预测值为97.6%和96.6%；且术后第3、5天联合检测PCT、CRP对吻合口漏的预测准确性优于单指标检测（AUC：0.964 vs. 0.956）。构建术后第3天PCT、CRP、WBC预测吻合口漏发生风险的列线图模型；校准曲线显示模型具有良好的校准度，实际吻合口漏发生风险与预测风险平均绝对误差为0.042；ROC曲线示模型具有良好的区分度，AUC为0.975（95%CI：0.947~1），特异度和灵敏度分别为100.0%、87.36%。

结论

PCT联合CRP是早期识别腹腔镜直肠术后吻合口漏和确认安全出院的可靠指标。术后第3天PCT、CRP、WBC构建的列线图预测模型可有效指导术后吻合口漏的个体化预测。

关键词: 直肠肿瘤, 降钙素原, C反应蛋白, 吻合口漏, 直肠前切除术, 列线图
Objective

To explore the clinical value of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and the white cell count (WBC) in early identification of anastomotic leakage after laparoscopic anterior rectal resection, and to construct a nomogram to predict the individual risk of anastomotic leakage.

Methods

We conducted a prospective study including 173 patients with rectal cancer who underwent laparoscopic anterior rectal resection in the General Surgery Center of the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2017 to June 2019. The primary endpoint investigated was anastomotic leakage. Kruskall-Wallis test was used to compare the measurement data, χ2 test was used to compare the counting data. ROC curve was drawn to compare the prediction accuracy of PCT, CRP, WBC to anastomotic leakage. R software was used to construct the nomogram based on multivariate Logistic regression analysis of anastomotic leakage. Calibration curve was drawn to analysis the calibration degree of the model. Stata software was used to draw the ROC curve to analyze the discrimination degree of the model.

Results

A total of 173 patients were included. anastomotic leakage was detected in 13 patients (7.5%). PCT and CRP had the best predictive efficacy on postoperative day 3 (POD3), with AUC of 0.937 (95%CI: 0.900~0.985) and 0.909 (95%CI: 0.874~0.968), respectively, and the negative predictive values obtained from the best cutoff values of 0.75 ng/mL and 84.05 mg/L were 97.6% and 96.6%, respectively. The predictive accuracy of the combined detection of PCT and CRP for anastomotic leakage on POD3 and POD5 were better than the single index test (AUC: 0.964 vs. 0.956). A nomogram for predicting anastomotic leakage by PCT, CRP and WBC on POD3 was constructed. The calibration curve showed that the model had a good calibration, and the average absolute error between the actual risk and the predicted risk was 0.042. ROC curve showed that the model had a good degree of differentiation, AUC was 0.975 (95%CI: 0.947~1), the specificity and sensitivity of the model are 100.0% and 87.36%, respectively.

Conclusions

PCT and CRP are reliable indicators for early identification of anastomotic leakage and safe discharge after laparoscopic anterior rectal resection. The nomogram constructed by PCT, CRP and WBC on POD3 may effectively guide the individual prediction of anastomotic leakage.

Key words: Rectal neoplasms, Procalcitonin, C-reactive protein, Anastomotic leak, Anterior rectal resection, Nomogram
表1 两组患者的一般资料及临床特征比较[例（%）]
因素 总数（n=173） 吻合口漏 χ2值 P值
有（n=13） 无（n=160）
年龄（岁） ? ? ? 0.238 0.625
? <60 56（32.4） 5（8.9） 51（91.1） ? ?
? ≥60 117（67.6） 8（6.8） 109（93.2） ? ?
性别 ? ? ? 2.432 0.119
? 男性 112（64.7） 11（9.8） 101（90.2） ? ?
? 女性 61（35.3） 2（3.3） 59（96.7） ? ?
BMI（kg/m2） ? ? ? 1.164 0.281
? <24 78（45.1） 4（5.1） 74（94.9） ? ?
? ≥24 95（54.9） 9（9.5） 86（90.5） ? ?
ASA分级 ? ? ? 3.028 0.082
? Ⅰ~Ⅱ 148（85.5） 9（6.1） 139（93.9） ? ?
? Ⅲ~Ⅳ 25（14.5） 4（16.0） 21（84.0） ? ?
术前NRS评分 ? ? ? 0.061 0.804
? <3 142（82.1） 11（7.7） 131（92.3） ? ?
? ≥3 31（17.9） 2（6.5） 29（93.5） ? ?
肿瘤距肛缘位置 ? ? ? 0053 0.817
? <5 cm 23（13.3） 2（8.7） 21（91.3） ? ?
? ≥5 cm 150（86.7） 11（7.3） 139（92.7） ? ?
TNM分期 ? ? ? 1.354 0.245
? Ⅰ~Ⅱ 106（61.3） 6（5.7） 100（94.3） ? ?
? ⅢA~C 67（38.7） 7（10.4） 60（89.6） ? ?
高血压 ? ? ? 0.002 0.962
? 有 39（22.5） 3（7.7） 36（92.3） ? ?
? 无 134（77.5） 10（7.5） 124（92.5） ? ?
糖尿病 ? ? ? 2.204 0.138
? 有 28（16.2） 4（14.3） 24（85.7） ? ?
? 无 145（83.8） 9（6.2） 136（93.8） ? ?
冠心病 ? ? ? 2.895 0.089
? 有 35（20.2） 5（14.3） 30（85.7） ? ?
? 无 138（79.8） 8（5.8） 130（94.2） ? ?
表2 三组PCT、CRP、WBC中位数值比较
分组 WBC（109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）
POD1 POD3 POD5 POD1 POD3 POD5 POD1 POD3 POD5
无并发症组 10.34 9.17 7.77 24.00 49.05 27.45 0.19 0.27 0.25
非吻合口漏并发症组 10.52 9.82 9.29 27.65 67.35 35.85 0.22 0.35 0.51
吻合口漏组 11.91 11.46 10.2 35.47 104.9 95.70 0.35 0.95 1.12
H值 5.376 7.812 6.218 6.179 21.07 31.83 6.96 18.33 40.71
P值 0.068 0.045 0.062 0.056 <0.001 <0.001 0.052 0.003 <0.001
表3 ROC分析在吻合口漏诊断中的应用
? POD 截断值 AUC 95%CI Youden指数 灵敏度（%） 特异度（%） 阴性预测值（%） 阳性预测值（%）
PCT（ng/mL） 1 >0.48 0.881 0.812-0.925 0.6886 84.62 94.78 87.6 63.3
3 >0.75 0.936 0.900-0.985 0.8380 92.31 91.49 97.6 75.0
5 >0.87 0.932 0.886-0.981 0.7991 91.31 87.60 98.8 61.1
CRP（mg/L） 1 >42.9 0.757 0.686-0.830 0.5677 76.92 79.85 76.6 32.3
3 >84.05 0.909 0.874-0.968 0.7769 95.74 81.29 96.6 45.5
5 >87.16 0.867 0.808-0.965 0.7267 96.96 77.69 96.2 83.3
WBC（109/L） 1 >10.7 0.720 0.634-0.785 0.3835 69.23 53.73 65.1 20.4
3 >11.93 0.825 0.758-0.884 0.6281 92.31 70.50 87.1 34.3
5 >9.29 0.772 0.696-0.843 0.5715 76.92 66.67 85.1 25.6
PCT+CRP 1 - 0.866 0.788-0.923 0.6744 84.62 82.83 92.9 39.3
3 - 0.964 0.906-0.991 0.8837 100.00 88.37 97.4 56.5
5 - 0.956 0.895-0.987 0.8023 92.31 80.23 98.6 41.4
图1 PCT、CRP、WBC预测腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的ROC曲线
图2 根据本组患者术后第3天的血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平和白细胞（WBC）计数构建腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的列线图预测模型（Nomogram），各单项分数相加得到总分，即可得到对应的术后吻合口漏发生风险
图3 列线图预测模型的校正曲线
图4 Stata绘制判断列线图预测模型区分度的ROC曲线
表4 术后第3天预测吻合口漏发生风险的多因素Logistic回归分析
变量 回归系数 Wald值 P值 OR值 95%CI
WBC（109/L） 0.215 1.902 0.168 1.271 0.834~1.936
CRP（mg/L） 0.018 8.285 0.004 1.055 1.017~1.093
PCT（ng/mL） 1.132 6.104 0.013 16.396 1.581~5.783
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