常见遗传性大肠癌的外科治疗

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.015

大肠癌在我国的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，其中5~6%为遗传性大肠癌^［1］。遗传性大肠癌具有遗传性、家族聚集性、高发性、多发性和肿瘤发生的多器官性等特点，对人类的生存构成极大的威胁。家族中突变基因携带者患相关肿瘤风险显著高于普通人群，早期筛查及干预可降低其患癌风险。本文结合常见遗传性大肠癌（Lynch综合征和家族性腺瘤性息肉病）的临床及遗传学特征、基因检测等内容阐述其外科治疗，以期为医务人员治疗的选择提供依据，采取精准的干预及筛查措施，降低患者患癌风险。

关键词: 结直肠肿瘤, 外科手术, 遗传性大肠癌, Lynch综合征, 家族性腺瘤性息肉病, 精准医疗

The incidence and mortality of colorectal cancer in China are increasing year by year, of which 5% to 6% of are hereditary colorectal cancer. Hereditary colorectal cancer has the characteristics of hereditary, familial aggregation, high incidence, multiple incidence and multiple organ tumors and so on, which threaten our life and lead to death. Family of mutation carriers are at significantly greater risk of developing colorectal cancer than the general population. Early screening and intervention can reduce the risk of cancer. Here we summarize the clinical and genetic characteristics of hereditary colorectal cancer syndrome (Lynch Syndrome and Familial Adenomatous Polyposis), and overview the surgical treatment, genetic testing and screening so as to provide the basis for surgeons choosing the medical methods to take accurate intervention and screening measures and reduce the risk of cancer.

Key words: Colorectal neoplasms, Surgical procedures, operative, Hereditary colorectal cancer, Lynch syndrome, Familial adenomatous polyposis, Precision medicine

表1 CFAP和AFAP的临床特征区别^{［2, 10,11,12］}

分型	腺瘤息肉数（枚）	发病年龄（岁）	平均癌变年龄（岁）	癌变率（%）
CFAP	?	?	?	?
严重型	>1 000	≤20	34	100
中间型	100~1 000	10~30	42	?
AFAP	<100	30~50	50~55	69

表1 CFAP和AFAP的临床特征区别^{［2, 10,11,12］}

分型	腺瘤息肉数（枚）	发病年龄（岁）	平均癌变年龄（岁）	癌变率（%）
CFAP	?	?	?	?
严重型	>1 000	≤20	34	100
中间型	100~1 000	10~30	42	?
AFAP	<100	30~50	50~55	69

表2 FAP各种术式的优缺点对比

?	TPC	IPAA	IRA
未来肿瘤发生	无	息肉：常见	息肉：常见
?	?	癌：少见	癌：2~12%
未来随访监护	无	每年检查Pouch和肛管	每年检查直肠
并发症	并发症多	并发症少	并发症少
?	性功能降低	性功能降低	?
?	生育功能降低	生育功能降低	?
生活质量	永久造瘘	肛门功能因人而异	肛门功能好

表2 FAP各种术式的优缺点对比

?	TPC	IPAA	IRA
未来肿瘤发生	无	息肉：常见	息肉：常见
?	?	癌：少见	癌：2~12%
未来随访监护	无	每年检查Pouch和肛管	每年检查直肠
并发症	并发症多	并发症少	并发症少
?	性功能降低	性功能降低	?
?	生育功能降低	生育功能降低	?
生活质量	永久造瘘	肛门功能因人而异	肛门功能好

表3 直肠腺瘤数与IRA术后直肠癌变率^［19］

组别	直肠息肉	IRA（%）	中位随访时间（年）	二次直肠切除术（%）	癌变率（%）
1	0~5	93	12	6	0
2	6~19	92	11	5	3.7
3	≥20	50	18	35	11

表3 直肠腺瘤数与IRA术后直肠癌变率^［19］

组别	直肠息肉	IRA（%）	中位随访时间（年）	二次直肠切除术（%）	癌变率（%）
1	0~5	93	12	6	0
2	6~19	92	11	5	3.7
3	≥20	50	18	35	11

表4 突变表型与癌变率^［32］

年龄（岁）	Mild 5′（%）	Mild 3′（%）	经典型（%）	严重型（%）
	息肉	癌症	息肉	癌症	息肉	癌症	息肉	癌症
10	0	0	4.5	0	4.1	0	3.1	0
20	22.0	0	43.9	0	63.6	0	61.7	0
30	31.5	0	59.2	3.4	79.3	3.1	78.3	5.1

表4 突变表型与癌变率^［32］

年龄（岁）	Mild 5′（%）	Mild 3′（%）	经典型（%）	严重型（%）
	息肉	癌症	息肉	癌症	息肉	癌症	息肉	癌症
10	0	0	4.5	0	4.1	0	3.1	0
20	22.0	0	43.9	0	63.6	0	61.7	0
30	31.5	0	59.2	3.4	79.3	3.1	78.3	5.1

表5 不同基因突变型及临床表型^{［2, 33,34］}

突变基因	临床表型
MLH1	结直肠肿瘤为主，肠外肿瘤少于MSH2突变
MSH2	较多的肠外肿瘤
MSH6	较多的子宫内膜癌
PMS2	较多的结直肠息肉；恶性肿瘤较少
EPCAM	MSH2蛋白表达缺失；肠外肿瘤风险低；子宫内膜癌较多

表5 不同基因突变型及临床表型^{［2, 33,34］}

突变基因	临床表型
MLH1	结直肠肿瘤为主，肠外肿瘤少于MSH2突变
MSH2	较多的肠外肿瘤
MSH6	较多的子宫内膜癌
PMS2	较多的结直肠息肉；恶性肿瘤较少
EPCAM	MSH2蛋白表达缺失；肠外肿瘤风险低；子宫内膜癌较多

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