腹腔镜全结直肠切除、回肠J型储袋-肛管吻合术近期并发症及防治策略

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.05.005

目的

探讨腹腔镜全结直肠切除、回肠J型储袋-肛管吻合术近期并发症原因及防治策略。

方法

回顾性分析南方医科大学南方医院2014年4月至2022年5月42例家族性腺瘤性息肉病（FAP）和溃疡性结肠炎（UC）行腹腔镜全结直肠切除、回肠J型储袋-肛管吻合术（IPAA）的患者临床资料，分析术后并发症发生的原因及处理措施。

结果

所有42例患者包括25例FAP及17例UC均在腹腔镜下完成手术，中位出血量为50 mL（10~500 mL），中位手术时间306 min（203~487 min），吻合方式均为回肠J型储袋-肛管吻合；术后并发症发生率为23.8%，其中回肠储袋出血发生率为14.3%，均经内镜下止血治愈；粘连性肠梗阻、胃瘫综合症发生率分别7.1%、4.8%，通过禁食、胃肠减压、肠外营养支持等保守治疗后胃肠功能恢复；腹腔内出血发生率为2.4%。多因素Logistic回归分析显示术中出血量＞100 mL（OR=9.896，95%CI：1.206~81.214，P=0.033）为腹腔镜全结直肠切除、回肠J型储袋-肛管吻合术并发症发生的独立危险因素。

结论

腹腔镜IPAA术中应做到止血可靠、彻底止血、结束手术前反复检查，及制作储袋后常规的全层加固缝合，储袋肛管吻合后肠镜检查将有利于早期发现吻合口及储袋出血，同时可以及时有效止血。

关键词: 腹腔镜, 结直肠手术, 回肠储袋肛管吻合术, 全结直肠切除术, IPAA, 并发症, 溃疡性结肠炎, 家族性腺瘤性息肉病

Objective

To investigate the causes, prevention and treatment strategies of complications in laparoscopic proctocolectomy ileal j-pouch anal anastomosis(IPAA).

Methods

The clinical data of 42 patients with familial adenomatous polyposis and ulcerative colitis who underwent laparoscopic proctocolectomy IPAA in Nanfang Hospital of Southern Medical University from April 2014 to May 2022 were retrospectively analyzed, and the causes of postopera-tive complications and management measures were analyzed.

Results

All 42 patients, including 25 cases of FAP and 17 cases of UC, underwent laparoscopic surgery. The median blood loss was 50 mL(10~500 mL) and the median operation time was 306 min (203~487 min). The anastomosis method was ileal j-pouch anal anastomosis. The incidence of postoperative complications was 23.8%, among which the incidence of ileal j-pouch bleeding was 14.3%, all of which were cured by endoscopic hemostasis. The incidence of adhesive intestinal obstruction and gastroparesis syndrome was 7.1% and 4.8%, respectively. Gastrointestinal function recovered after conservative treatment with fasting, gastrointestinal decompression and parenteral nutrition support. The incidence of intra-abdominal hemorrhage was 2.4%, which was cured by conservative treatment. Multivariate Logistic regression analysis showed that intraoperative blood loss >100 mL (OR=9.896, 95%CI: 1.206~81.214, P=0.033) was an independent risk factor for complication laparoscopic proctocolectomy IPAA.

Conclusion

Reliable hemostasis, complete hemostasis and repeated examination before laparoscopic proctocolectomy IPAA should be achieved. After the preparation of the ileal j-pouch, the routine whole-layer reinforcement suture after the preparation of ileal j-pouch and colonoscopy after ileal j-pouch anal anastomosis will be conducive to the early detection of the bleeding of the anastomosis and the ileal j-pouch and the timely and effective hemostasis.

Key words: Laparoscopes, Colorectal surgery, Ileal pouch anal anastomosis, Proctocolectomy, IPAA, Complications, Ulcerative colitis, Familial adenomatous polyposis

表1 42例患者临床基本特征（

x ¯

±s，例）

指标	数值
性别
男	26
女	16
年龄（岁）	39.54±15.32（15~74）
BMI（kg/m²）	20.18±3.52（14.06~30.8）
病程（月）	11~228
血清白蛋白＜35 g/L	12
贫血
轻度	17
中度	10
重度	5
诊断
FAP	25
UC	17

表1 42例患者临床基本特征（

x ¯

±s，例）

指标	数值
性别
男	26
女	16
年龄（岁）	39.54±15.32（15~74）
BMI（kg/m²）	20.18±3.52（14.06~30.8）
病程（月）	11~228
血清白蛋白＜35 g/L	12
贫血
轻度	17
中度	10
重度	5
诊断
FAP	25
UC	17

图1 腹腔镜辅助全大肠切除、回肠储袋肛管吻合、回肠造口手术步骤。1A：观察孔及操作孔位置、回肠造口定位；1B：于肠系膜下动脉根部结扎离断；1C：左侧Toldt's间隙操作，保护左侧输尿管、生殖血管及肾周脂肪层；1D：直肠后间隙游离，保护腹下神经及盆腔神经丛；1E：两侧及前方Denonvilliers间隙游离；1F：游离至盆底肌尾骨水平；1G：于齿状线上方2 cm离断直肠；1H：脾曲及胰体尾游离；1I：右侧Toldt's间隙操作，保护右侧输尿管、生殖血管、肾周脂肪层；1J：避免损伤十二指肠及胰腺；1K：充分游离回肠系膜至十二指肠升部离断后的全大肠；1L：FAP标本剖开后见成千大小等息肉；1M：回肠储袋制作；1N：回肠储袋及肛管吻合；1O：预防性回肠造口及体表穿刺切口

表2 42例患者术中情况（

x ¯

±s，例）

指标	数值
中位出血量（mL）	50（10~500）
平均出血量（mL）	100.24±107.03
中位手术时间（min）	306（203~487）
切口长度（cm）	4.8±0.5
储袋长度（cm）	14.4±1.8
术中吻合口出血（例）	1

表2 42例患者术中情况（

x ¯

±s，例）

指标	数值
中位出血量（mL）	50（10~500）
平均出血量（mL）	100.24±107.03
中位手术时间（min）	306（203~487）
切口长度（cm）	4.8±0.5
储袋长度（cm）	14.4±1.8
术中吻合口出血（例）	1

图2 术中内镜检查发现回肠储袋及吻合出血

图3 术中回肠储袋出血患者术后储袋仍出血经内镜下钛夹止血。3A：术后第一天第一次纤维结肠镜发现储袋及吻合口多处出血，予钛夹止血；3B：术后第一天第二次肠镜发现储袋仍多处出血，再次钛夹止血；3C：术后第二天复查纤维结肠镜，未见出血

图4 术后3个月回肠储袋钡剂造影及肠镜检查。4A/4B：为储袋钡剂造影检查可见J-型储袋形状，未见漏及吻合口狭窄；4C/4D：肠镜检查未见储袋出血，4D可见原储袋出血经内镜检查钛夹止血后表现

表3 腹腔镜IPAA患者临床参数与并发症的单因素分析

危险因素	术后并发症		χ²值	Ρ值
危险因素	有	无	χ²值	Ρ值
BMI（kg/m²）			5.386	0.03
＜20	8	12
≥20	2	20
术中出血量（mL）			12.721	0.001
＞100	7	4
≤100	3	28
性别			0.584	0.49
男	7	19
女	3	13
年龄（岁）			0.770	0.465
≥40	5	11
＜40	5	21
疾病			2.027	0.268
UC	6	11
FAP	4	21
血红蛋白（g/L）			0.182	0.752
＜90	3	12
≥90	7	20
血清白蛋白（g/L）			0.820	0.433
＜35	4	8
≥35	6	24
手术时间（min）			0.000	1.000
＞306	5	16
≤306	5	16

表3 腹腔镜IPAA患者临床参数与并发症的单因素分析

危险因素	术后并发症		χ²值	Ρ值
危险因素	有	无	χ²值	Ρ值
BMI（kg/m²）			5.386	0.03
＜20	8	12
≥20	2	20
术中出血量（mL）			12.721	0.001
＞100	7	4
≤100	3	28
性别			0.584	0.49
男	7	19
女	3	13
年龄（岁）			0.770	0.465
≥40	5	11
＜40	5	21
疾病			2.027	0.268
UC	6	11
FAP	4	21
血红蛋白（g/L）			0.182	0.752
＜90	3	12
≥90	7	20
血清白蛋白（g/L）			0.820	0.433
＜35	4	8
≥35	6	24
手术时间（min）			0.000	1.000
＞306	5	16
≤306	5	16

表4 腹腔镜IPAA术后并发症预测因素的Logistic回归分析

观察指标	校正OR（95% CI）	Ρ值
术中出血量（mL）		0.033
≤100	1.00（ref.）
＞100	9.896（1.206~81.214）
性别		0.15
男	1.00（ref.）
女	5.14（0.552~47.871）
年龄（岁）		0.525
＜40	1.00（ref.）
≥40	2.025（0.230~17.856）
BMI（kg/m²）		0.06
≥20	1.00（ref.）
＜20	0.118（0.013~1.099）
血红蛋白（g/L）		0.747
≥90	1.00（ref.）
＜90	1.461（0.145~14.700）
血清白蛋白（g/L）		0.745
≥35	1.00（ref.）
＜35	0.693（0.076~6.311）
手术时间（min）		0.735
≤306	1.00（ref.）
＞306	1.384（0.211~9.064）
疾病类型		0.487
UC	1.00（ref.）
FAP	2.086（0.262~16.608）

表4 腹腔镜IPAA术后并发症预测因素的Logistic回归分析

观察指标	校正OR（95% CI）	Ρ值
术中出血量（mL）		0.033
≤100	1.00（ref.）
＞100	9.896（1.206~81.214）
性别		0.15
男	1.00（ref.）
女	5.14（0.552~47.871）
年龄（岁）		0.525
＜40	1.00（ref.）
≥40	2.025（0.230~17.856）
BMI（kg/m²）		0.06
≥20	1.00（ref.）
＜20	0.118（0.013~1.099）
血红蛋白（g/L）		0.747
≥90	1.00（ref.）
＜90	1.461（0.145~14.700）
血清白蛋白（g/L）		0.745
≥35	1.00（ref.）
＜35	0.693（0.076~6.311）
手术时间（min）		0.735
≤306	1.00（ref.）
＞306	1.384（0.211~9.064）
疾病类型		0.487
UC	1.00（ref.）
FAP	2.086（0.262~16.608）

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To analyze the recent complications of laparoscopic proctocolectomy ileal j-pouch anal anastomosis and their prevetion and treatment strategies

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