切换至 "中华医学电子期刊资源库"
高级检索
中华结直肠疾病电子杂志

中华结直肠疾病电子杂志 ›› 2023, Vol. 12 ›› Issue (04) : 288 -295. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.04.004

论著

基于肠脂垂的近红外荧光血管造影技术在预防腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏中的应用价值
邱文龙, 刘军广, 胡刚, 李博, 李月刚, 梅世文, 权继传, 庄孟, 迟崇巍, 王锡山, 汤坚强†()   
  1. 100021　北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科
    100034　北京大学第一医院普外科
    100190　北京，中国科学院自动化研究所　中国科学院分子影像重点实验室
  • 收稿日期:2023-06-29 出版日期:2023-08-25
  • 通信作者: 汤坚强
  • 基金资助:
    北京市自然科学基金(L222054，4232058); 吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金(320.6750.2021-04-2); 中国医学科学院肿瘤医院“希望之星”人才项目

The value of near-infrared fluorescence angiography of epiploic appendages in preventing anastomotic leakage after laparoscopic intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer: a case-matched study

Wenlong Qiu, Junguang Liu, Gang Hu, Bo Li, Yuegang Li, Shiwen Mei, Jichuan Quan, Meng Zhuang, Chongwei Chi, Xishan Wang, Jianqiang Tang†()   

  1. Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 100021 Beijing, China
    Department of General Surgery, Peking University First Hospital, 100034 Beijing, China
    Key Laboratory of Molecular Imaging Chinese Academy of Sciences, Beijing Key Laboratory of Molecular Imaging, 100190 Beijing, China
  • Received:2023-06-29 Published:2023-08-25
  • Corresponding author: Jianqiang Tang
全文 ( ) 下载PDF ( ) 导出引用
引用本文：

邱文龙, 刘军广, 胡刚, 李博, 李月刚, 梅世文, 权继传, 庄孟, 迟崇巍, 王锡山, 汤坚强. 基于肠脂垂的近红外荧光血管造影技术在预防腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏中的应用价值[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(04): 288-295.

Wenlong Qiu, Junguang Liu, Gang Hu, Bo Li, Yuegang Li, Shiwen Mei, Jichuan Quan, Meng Zhuang, Chongwei Chi, Xishan Wang, Jianqiang Tang. The value of near-infrared fluorescence angiography of epiploic appendages in preventing anastomotic leakage after laparoscopic intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer: a case-matched study[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases(Electronic Edition), 2023, 12(04): 288-295.

目的

探讨基于肠脂垂的近红外荧光血管造影技术在预防腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术（ISR）后吻合口漏（AL）中的应用价值。

方法

回顾性收集505例于2012年1月至2022年5月在北京大学第一医院和中国医学科学院肿瘤医院行ISR手术的低位直肠癌患者的临床资料，其中90例采用了肠脂垂荧光血管造影（FAEA），在单色原始荧光模式下进行FAEA血供评价和肠管离断位置的判断。将FAEA患者（n=90）和非FAEA患者（n=415）按照1∶2配对后，FAEA组（n=73）与非FAEA组（n=135）各因素平衡良好。主要终点为6个月内AL发生率。

结果

FAEA组AL发生率显著低于非FAEA组（2.7% vs.11.1%，P=0.035）。Logistic回归分析显示男性（OR=2.650，95%CI=1.156~6.076，P=0.021）、接受新辅助放化疗（OR=6.795，95%CI=3.141~14.699，P＜0.001）和肿瘤距肛缘距离≤4 cm（OR=4.754，95%CI=1.611~12.987，P=0.004）是AL的独立危险因素。保留LCA（OR=0.460，95%CI=0.227~0.929，P=0.030）、保护性回肠造口（OR=0.198，95%CI=0.083~0.474，P=0.004）和FAEA（OR=0.252，95%CI=0.071~0.900，P=0.034）是AL的独立保护因素。FAEA显著缩短术后住院时间［9（6~12）vs. 10（8~13），P=0.008］。

结论

FAEA血供评估方法可作为腹腔镜经括约肌间切除术后AL并发症的有效预防方式。

关键词: 直肠肿瘤, 超低位直肠癌, 吻合口漏, 吲哚菁绿, 近红外荧光血管造影, 腹腔镜经括约肌间切除术
Objective

To investigate the application value of near-infrared fluorescence angiography based on epiplogram in the prevention of anastomotic leakage (AL) after laparoscopic intersphincteric resection (ISR) for ultra-low rectal cancer.

Methods

We retrospectively collected a total of 505 patients with ultra-low rectal cancer after ISR surgery, including 90 patients with fluorescence angiography of epiploic appendages (FAEA). Perfusion assessment and transection line of the bowel was analyzed by FAEA in the monochrome fluorescence mode. After matching with 1:2 ratio, the FAEA group (n=73) and control group (n=135) were well balanced. The primary endpoint was the incidence of anastomotic leak within 6 months.

Results

The incidence of anastomotic leakage in FAEA group was lower (2.7% vs. 11.1%, P=0.035) than control group. Logistic regression analysis showed that male (OR=2.650, 95%CI=1.156~6.076, P=0.021), neoadjuvant chemoradiotherapy (OR=6.795, 95%CI=3.141~14.699, P＜0.001) and tumor distance to the anus ≤4 cm (OR=4.754, 95%CI=1.611~12.987, P=0.004) were independent risk factors of AL. LCA retention (OR=0.460, 95%CI=0.227~0.929, P=0.030), ileostomy (OR=0.198, 95%CI=0.083~0.474, P=0.004) and FAEA (OR=0.252, 95%CI=0.071~0.900,P=0.034) were independent protective factors for AL. FAEA significantly shortened postoperative hospital stay [9(6~12) vs. 10 (8~13), P=0.008].

Conclusion

Perfusion assessment by FAEA can be used as an effective way to prevent the complications of anastomotic leakage after laparoscopic intersphincteric resection.

Key words: Rectal neoplasms, Ultra-low rectal cancer, Anastomotic leakage, Indocyanine green, Near-infrared fluorescence angiography, Laparoscopic intersphincteric resection
图1 数据筛选流程图
图2 不同近红外模式下缺血线的临床判断。切断直肠肛侧后，经切口取出标本。2A：分离肠系膜后，采用彩色可视模式观察缺血线（白线）；2B：静脉注射ICG后，采用单色原始荧光模式动态观察肠脂垂微动脉，记录该模式下基于微动脉末端的缺血线（红线）；2C：小静脉和肠壁逐渐可见；2D：改变成像模式为融合荧光模式，并以肠脂垂微动脉为基准，在离预切线（原始荧光模式下标记的红线）远1 cm~2 cm处标记融合模式的缺血线（黄线）
表1 PSM前后基线资料数据
变量 FAEA 组（n=73） 非FAEA组（n=135） 检验值 P值
年龄（岁） 61（55~68） 62（55~68） 0.556 0.456
＜60 32（43.8） 52（38.5）
≥60 41（56.2） 83（61.5）
性别 0.407 0.524
女性 27（63.0） 44（67.4）
男性 46（37.0） 91（32.6）
BMI（kg/m2） 24.0（22.1~26.0） 23.7（22.0~25.6） 0.559 0.455
＜25 46（63.0） 92（68.1）
≥25 27（37.0） 43（31.9）
ASA 0.588 0.629
1~2 64（87.7） 113（83.7）
3 9（12.3） 22（16.3）
糖尿病 3.283 0.070
否 68（93.2） 114（84.4）
是 5（6.8） 21（15.6）
血红蛋白（g/L） 0.171 0.680
≥120 67（91.8） 126（93.3）
＜120 6（8.2） 9（6.7）
CEA（g/L） 0.975 0.323
≤5 20（27.4） 46（34.1）
＞5 53（72.6） 89（65.9）
CA19-9（kU/L） 0.234 0.629
≤37 65（89.0） 123（91.1）
＞37 8（11.0） 12（8.9）
肿瘤最大径（M，IQR）（mm） 40（27~50） 35（25~47） 28.918 0.256
肿瘤最大径（mm） 32.925 0.316
≤35 32（43.8） 69（51.1）
＞35 41（56.2） 66（48.9）
肿瘤距离肛缘距离（M，IQR）（cm） 4.0（3.5~4.0） 4.0（3.5~4.0） 13.632 0.809
T分期 0.287 0.592
0-2 32（43.8） 54（40.0）
3-4 41（56.2） 81（60.0）
N分期 0.003 0.959
0 50（68.5） 92（68.1）
1-2 23（31.5） 43（31.9）
M分期 0.513 0.474
M0 72（98.6） 131（97.0）
M1 1（1.4） 4（3.0）
TNM分期 0.141 0.707
Ⅰ/Ⅱ 23（31.5） 46（34.1）
Ⅲ/Ⅳ 50（68.5） 89（65.9）
组织学分化程度 1.452 0.228
高-中分化 58（79.5） 116（85.9）
低分化 15（20.5） 19（14.1）
术前治疗 0.077 0.781
否 13（17.8） 22（16.3）
是 60（82.2） 113（83.7）
保护性造口 1.243 0.265
否 59（80.8） 117（86.7）
是 14（19.2） 18（13.3）
吻合口距肛缘距离（M，IQR）（cm） 2.0（2.0~3.0） 2.0（2.0~3.0） 5.259 0.742
LCA保留 0.132 0.716
否 22（30.1） 44（32.6）
是 51（69.9） 91（67.4）
表2 PSM后FAEA组患者和非FAEA组患者的围手术期事件结果［例（%）］
变量 FAEA组（n=73） 非FAEA组（n=135） 检验值 P值
手术时间（M，IQR）（min） 165（130~203） 180（150~230） 106.647 0.180
术中出血量（M，IQR）（mL） 30（20~50） 50（20~100） 22.256 0.276
中转开腹 0（0） 0（0） -
吻合口漏 4.424 0.035
否 71（97.3） 120（88.9）
是 2（2.7） 15（11.1）
吻合口漏分级 0.397 0.582
A~B 2（2.7） 13（9.6）
C 0（0） 2（1.5）
并发症 1.436 0.285
CD级Ⅰ~Ⅱ 9（12.3） 16（21.9）
CD级Ⅲ~Ⅳ 2（2.7） 9（12.3）
肠梗阻 3（4.1） 7（5.2） 0.004 0.934
死亡 0（0） 2（1.5） 0.423 0.509
二次手术 0（0） 3（0.7） 0.502 0.419
术后住院时间（天） 9（6~12） 10（7~13） 15.215 0.005
表3 吻合口漏的单因素和多因素分析
变量 单因素分析 多因素分析
OR（95%CI） P值 OR（95%CI） P值
性别（男vs.女） 2.883（1.310~6.343） 0.009 2.650（1.156~6.076） 0.021
年龄（≥60岁vs.＜60岁） 0.738（0.397~1.370） 0.336
BMI（≥25 kg/m2 vs. <25 kg/m2） 1.899（1.020~3.536） 0.043 1.834（0.936~3.593） 0.077
糖尿病（是vs.否） 1.544（0.684~3.485） 0.296
nCRT（是vs.否） 4.805（2.429~9.502） ＜0.001 6.795（3.141~14.699） ＜0.001
LCA保留（是vs.否） 0.595（0.317~1.114） 0.105 0.460（0.227~0.929） 0.030
保护性回肠造口（是vs.否） 0.564（0.273~1.167） 0.123 0.198（0.083~0.474） 0.004
TNM分期（Ⅲ~Ⅳ vs.Ⅰ~Ⅱ） 1.254（0.667~2.355） 0.482
肿瘤最大径（＞35 mm vs. ≤35 mm） 0.925（0.498~1.718） 0.805
肿瘤距肛缘距离（≤4 cm vs.＞4 cm） 2.563（0.986~6.658） 0.053 4.754（1.611~12.987） 0.004
分化程度（高~中 vs. 低） 1.354（0.602~3.043） 0.463
脉管癌栓（是vs. 否） 1.433（0.697~2.947） 0.328
神经侵犯（是vs. 否） 1.563（0.740~3.303） 0.242
FAEA（是 vs. 否） 0.315（0.095~1.039） 0.058 0.252（0.071~0.900） 0.034
[1]
Enomoto H, Ito M, Sasaki T, et al. Anastomosis-related complications after stapled anastomosis with reinforced sutures in transanal total mesorectal excision for low rectal cancer: a retrospective single-center study[J]. Dis Colon Rectum, 2022, 65(2): 246-253.
[2]
Zhang B, Zhuo GZ, Zhao K, et al. Cumulative incidence and risk factors of permanent stoma after intersphincteric resection for ultralow rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2022, 65(1): 66-75.
[3]
Martin ST, Heneghan HM, Winter DC. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Br J Surg, 2012, 99(5): 603-612.
[4]
Yamamoto S, Fujita S, Akasu T, et al. Short-term outcomes of laparoscopic intersphincteric resection for lower rectal cancer and comparison with open approach[J]. Dig Surg, 2011, 28(5-6): 404-409.
[5]
Liu J, Zheng L, Ren S, et al. Nomogram for predicting the probability of permanent stoma after laparoscopic intersphincteric resection[J]. J Gastrointest Surg, 2021, 25(12): 3218-3229.
[6]
Artus A, Tabchouri N, Iskander O, et al. Long term outcome of anastomotic leakage in patients undergoing low anterior resection for rectal cancer[J]. BMC Cancer, 2020, 20(1): 780.
[7]
Tschann P, Weigl MP, Szeverinski P, et al. Are risk factors for anastomotic leakage influencing long-term oncological outcomes after low anterior resection of locally advanced rectal cancer with neoadjuvant therapy? A single-centre cohort study[J]. Langenbecks Arch Surg, 2022, 407(7): 2945-2957.
[8]
Costantini B, Vargiu V, Santullo F, et al. Risk factors for anastomotic leakage in advanced ovarian cancer surgery: a large single-center experience[J]. Ann Surg Oncol, 2022, 29(8): 4791-4802.
[9]
Liu JG, Chen HK, Wang X, et al. Analysis of risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer and construction of a nomogram prediction mode[J]. Chin J Gastrointest Surg, 2021, 59(5): 332-337.
[10]
Renna MS, Grzeda MT, Bailey J, et al. Intraoperative bowel perfusion assessment methods and their effects on anastomotic leak rates: meta-analysis[J]. Br J Surg, 2023: znad154.
[11]
Chan DKH, Lee SKF, Ang JJ. Indocyanine green fluorescence angiography decreases the risk of colorectal anastomotic leakage: systematic review and meta-analysis[J]. Surgery, 2020, 168(6): 1128-1137.
[12]
Kojima S, Sakamoto T, Nagai Y, et al. Laser speckle contrast imaging for intraoperative quantitative assessment of intestinal blood perfusion during colorectal surgery: a prospective pilot study[J]. Surg Innov, 2019, 26(3): 293-301.
[13]
Ryu HS, Lim SB, Choi ET, et al. Intraoperative perfusion assessment of the proximal colon by a visual grading system for safe anastomosis after resection in left-sided colorectal cancer patients[J]. Sci Rep, 2021, 11(1): 2746.
[14]
Kudszus S, Roesel C, Schachtrupp A, et al. Intraoperative laser fluorescence angiography in colorectal surgery: a noninvasive analysis to reduce the rate of anastomotic leakage[J]. Langenbecks Arch Surg, 2010, 395(8): 1025-1030.
[15]
Watanabe J, Takemasa I, Kotake M, et al. Blood perfusion assessment by indocyanine green fluorescence imaging for minimally invasive rectal cancer surgery (EssentiAL trial): a randomized clinical trial[J]. Ann Surg, 2023.
[16]
De Nardi P, Elmore U, Maggi G, et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial[J]. Surg Endosc, 2020, 34(1): 53-60.
[17]
Alekseev M, Rybakov E, Shelygin Y, et al. A study investigating the perfusion of colorectal anastomoses using fluorescence angiography: results of the FLAG randomized trial[J]. Colorectal Dis, 2020, 22(9): 1147-1153.
[18]
Jafari MD, Pigazzi A, McLemore EC, et al. Perfusion assessment in left-sided/low anterior resection (pillar iii): a randomized, controlled, parallel, multicenter study assessing perfusion outcomes with pinpoint near-infrared fluorescence imaging in low anterior resection[J]. Dis Colon Rectum, 2021, 64(8): 995-1002.
[19]
Watanabe J, Ishibe A, Suwa Y, et al. Indocyanine green fluorescence imaging to reduce the risk of anastomotic leakage in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer: a propensity score-matched cohort study[J]. Surg Endosc, 2020, 34(1): 202-208.
[20]
Kulu Y, Ulrich A, Bruckner T, et al. Validation of the international study group of rectal cancer definition and severity grading of anastomotic leakage[J]. Surgery, 2013, 153(6): 753-761.
[21]
Zhang C, Wang K, An Y, et al. Improved generative adversarial networks using the total gradient loss for the resolution enhancement of fluorescence images[J]. Biomed Opt Express, 2019, 10(9): 4742-4756.
[22]
Austin PC. Some methods of propensity-score matching had superior performance to others: results of an empirical investigation and Monte Carlo simulations[J]. Biom J, 2009, 51(1): 171-184.
[23]
Ji WB, Kwak JM, Kim J, et al. Risk factors causing structural sequelae after anastomotic leakage in mid to low rectal cancer[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(19): 5910-5917.
[24]
Mongin C, Maggiori L, Agostini J, et al. Does anastomotic leakage impair functional results and quality of life after laparoscopic sphincter-saving total mesorectal excision for rectal cancer? A case-matched study[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(4): 459-467.
[25]
WAA B, Westerduin E, Aukema TS, et al. Anastomotic leakage and chronic presacral sinus formation after low anterior resection: results from a large cross-sectional study[J]. Ann Surg, 2017, 266(5): 870-877.
[26]
Dinnewitzer A, Jäger T, Nawara C, et al. Cumulative incidence of permanent stoma after sphincter preserving low anterior resection of mid and low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(10): 1134-1142.
[27]
Kim MJ, Kim YS, Park SC, et al. Risk factors for permanent stoma after rectal cancer surgery with temporary ileostomy[J]. Surgery, 2016, 159(3): 721-727.
[28]
Liu RQ, Elnahas A, Tang E, et al. Cost analysis of indocyanine green fluorescence angiography for prevention of anastomotic leakage in colorectal surgery[J]. Surg Endosc, 2022, 36(12): 9281-9287.
[29]
Maione F, Manigrasso M, Chini A, et al. The role of indocyanine near-infrared fluorescence in colorectal surgery[J]. Front Surg, 2022, 9: 886478.
[30]
Safiejko K, Tarkowski R, Kozlowski TP, et al. Safety and efficacy of indocyanine green in colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of 11,047 patients[J]. Cancers (Basel), 2022, 14(4): 1036.
[31]
Toyoshima A, Nishizawa T, Sunami E, et al. Narrow pelvic inlet plane area and obesity as risk factors for anastomotic leakage after intersphincteric resection[J]. World J Gastrointest Surg, 2020, 12(10): 425-434.
[32]
Pommergaard HC, Gessler B, Burcharth J, et al. Preoperative risk factors for anastomotic leakage after resection for colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Colorectal Dis, 2014, 16(9): 662-671.
[33]
Tagart RE. Colorectal anastomosis: factors influencing success[J]. J R Soc Med, 1981, 74(2): 111-118.
[34]
Matthiessen P, Hallböök O, Andersson M, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum[J]. Colorectal Dis, 2004, 6(6): 462-469.
[35]
Bertelsen CA, Andreasen AH, Jørgensen T, et al. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: risk factors[J]. Colorectal Dis, 2010, 12(1): 37-43.
[1] 康夏, 田浩, 钱进, 高源, 缪洪明, 齐晓伟. 骨织素抑制破骨细胞分化改善肿瘤骨转移中骨溶解的机制研究[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2023, 17(06): 329-339.
[2] 代莉, 邓恢伟, 郭华静, 黄芙蓉. 术中持续输注艾司氯胺酮对腹腔镜结直肠癌手术患者术后睡眠质量的影响[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2023, 17(06): 408-412.
[3] 王得晨, 杨康, 杨自杰, 归明彬, 屈莲平, 张小凤, 高峰. 结直肠癌微卫星稳定状态和程序性死亡、吲哚胺2,3-双加氧酶关系的研究进展[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2023, 17(06): 462-465.
[4] 唐旭, 韩冰, 刘威, 陈茹星. 结直肠癌根治术后隐匿性肝转移危险因素分析及预测模型构建[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 16-20.
[5] 张生军, 赵阿静, 李守博, 郝祥宏, 刘敏丽. 高糖通过HGF/c-met通路促进结直肠癌侵袭和迁移的实验研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 21-24.
[6] 张焱辉, 张蛟, 朱志贤. 留置肛管在中低位直肠癌新辅助放化疗后腹腔镜TME术中的临床研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 25-28.
[7] 李婷, 张琳. 血清脂肪酸代谢物及维生素D水平与结直肠癌发生的关系研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 661-665.
[8] 付振保, 曹万龙, 刘富红. 腹腔镜直肠癌低位前切除术中不同缝合方法的回肠双腔造口术临床效果研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 684-687.
[9] 贺亮, 王松林, 周业江. 两种预防性回肠造口在腹腔镜ISR术治疗超低位直肠癌的效果对比研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 697-700.
[10] 李博, 胡刚, 邱文龙, 汤坚强, 王锡山. 多功能吲哚菁绿近红外荧光血管成像技术在腹腔镜直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES Ⅳ式）中的应用（附视频）[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(06): 524-528.
[11] 倪文凯, 齐翀, 许小丹, 周燮程, 殷庆章, 蔡元坤. 结直肠癌患者术后发生延迟性肠麻痹的影响因素分析[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(06): 484-489.
[12] 范小彧, 孙司正, 鄂一民, 喻春钊. 梗阻性左半结肠癌不同手术治疗方案的选择应用[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(06): 500-504.
[13] 杨红杰, 张智春, 孙轶. 直肠癌淋巴结转移诊断研究进展[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(06): 512-518.
[14] 马慧颖, 凡新苓, 覃仕瑞, 陈佳赟, 曹莹, 徐源, 金晶, 唐源. 磁共振加速器治疗局部晚期直肠癌的初步经验[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(06): 519-523.
[15] 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会, 中国抗癌协会大肠癌专业委员会, 北京整合医学学会结直肠肿瘤分会. 吲哚菁绿近红外荧光血管成像技术应用于腹腔镜结直肠手术中吻合口血供判断中国专家共识（2023版）[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(06): 441-447.
阅读次数
全文


摘要

版权所有 中华医学会 中华医学电子音像出版社有限责任公司  京ICP备14006079号-1  网络出版服务许可证：(署)网出证(京)字第075号