NOSES在低位直肠癌保肛手术中的临床观察

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2021.06.008

目的

研究经自然腔道取标本手术（NOSES）在低位直肠癌根治中的近中期临床疗效。

方法

回顾性分析2017年1月至2019年4月收治的低位直肠癌（Tis-T3，N0，M0）未行预防性造瘘手术的患者的临床资料共109例；按术式分组，A组57例行腹腔镜下腹部辅助切口移除标本手术（Dixon）；B组25例行经自然腔道取标本手术（NOSES-Ⅰ式A法），C组27例行经自然腔道取本手术（NOSES Ⅰ式E法，改良Bacon）。比较三组一般资料、围手术期指标、术后回访评估肛门功能、并发症情况及无病生存期等数据。

结果

BMI在B组最小（F=9.62，P＜0.05），其余两组差异无统计学意义；肿瘤位置C组最低（F=18.77，P＜0.05），A组与B组比较差异无统计学意义。B组与C组在开始进食时间方面与A组差异无统计学意义（F=8.07，χ²=5.34；P＞0.05），但C组优于B组；导尿时间与拔除引流管时间C组明显优于其他两组（χ²=7.59，F=7.48；P＜0.05），A组与B组差异无统计学意义（P＞0.05）。住院费用方面C组为3组中最少（F=9.51，P＜0.05），余围手术期指标3组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。12个月Vaizey量表评分A组及B组优于C组（χ²=12.04，P＜0.05）；24个月Vaizey量表评分组间差异无统计学意义（χ²=5.04，P＞0.05）。全部患者并发症率为26.6%，B组为29.65%，高于A组（26.33%）和C组（20.21%），但3组间差异无统计学意义（χ²=0.48，P＞0.05）。2年0例患者局部复发；2年无病生存期分别为94.7%，96.0%和88.9%（χ²=1.36，P＞0.05）；3组患者远处转移率为4.6%，4.0%和11.1%，差异无统计学意义（χ²=2.19，P＞0.05）。

结论

NOSES在低位直肠癌根治中是安全可靠的，同时具有良好的肿瘤学预后以及较好地保留了肛门功能。

关键词: 直肠肿瘤, 经自然腔道取标本手术（NOSES）, 低位直肠癌, 保肛手术

Objective

To observe the short mid-term clinical effects of natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) in the radical treatment of low rectal cancer.

Methods

A retrospective analysis of the clinical datum of 109 patients with low rectal cancer (Tis-T3, N0, M0) who had not undergone preventive sotma from January 2017 to April 2019 was grouped by different surgical procedure. Group A including 57 cases underwent laparoscopic with abdominal incision surgery (Dixon), 25 patients in group B underwent natural orifice specimen extraction surgery (NOSES Ⅰ-A type), and 27 patients in group C underwent natural orifice specimen extraction surgery (NOSES Ⅰ-E type, modified Bacon). The general datum, perioperative indexes, postoperative follow-up assessment of anal function, compications and disease-free survival were compared between the three groups.

Results

BMI was minimal in group B (F=9.62, P＜0.05), and there was no statistical difference in the remaining groups; the tumor position in group C was the lowest (F=18.77, P＜0.05), and there was no statistical difference between the group A and the group B. The groups B and C in hospitalization expenses and the postoperative feed time were no statistical difference with group A (F=8.07, χ²=5.34; P＞0.05), but the group C was better than the group B. The group C was significantly better than other two groups in the time of indwelling catheter and extracted drainage tube (χ²=7.59, F=7.48; P＜0.05), and there was no statistical difference between the group A and the group B. Remainal indicators of perioperative period were no significant difference. The Vaizey scale scores of group A and group B were better than group C at 12 months after surgery (χ²=12.04, P＜0.05), but the scores were not statistically significant at 24 months after surgery (χ²=5.04, P＞0.05). All patients had a complication rate of 26.6%. The group B was 29.65%, which was higher than the group A (26.33%) and group C (20.21%), but there was no statistical difference (χ²=0.48, P＞0.05). There was no patient occurred by local recurrence after 2 years surgery. 2-year disease-free survivals were 94.7%, 96.0% and 88.9% (χ²=1.36, P＞0.05). There was no statistical difference in distant metastasis rate among the three groups (χ²=2.19, P＞0.05).

Conclusion

NOSES is safe and reliable in the radical treatment of low rectal cancer and have a good oncologic prognosis and good preservation of anal function.

Key words: Rectal neoplasms, Natural orifice specimen extraction surgery(NOSES), Low rectal cancer, Anus reserved

图1 直肠癌根治腹部主要手术步骤。1A：游离乙状结肠粘连；1B：内侧入路骶前第一刀；1C：结扎肠系膜血管；1D：游离直肠

图2 Dixon经腹移除标本及吻合主要操作步骤。2A：经腹移除标本；2B：肠管吻合

图3 NOSES Ⅰ式-A法移除标本及吻合主要操作步骤。3A：将远端肠管外翻于体外移除；3B：肠管吻合

图4 NOSES Ⅰ式-E法移除标本及二次肛门成形主要操作步骤。4A：充分暴露肛门；4B：移除标本后拖出肠管固定；4C：二次成型后外观

表1 一般资料

自变量	A组	B组	C组	统计值	P值
性别				χ²=2.28	0.32
男	34	11	17
女	23	14	10
年龄（岁）	60.98±8.95	62.40±7.60	58.78±8.96	F=1.17	0.31
BMI（kg/m²）	24.23±2.97	21.18±3.42	24.62±3.47	F=9.62	0.00
A-B					0.01
A-C					0.60
B-C					0.00
距肛缘距离（cm）	5.84±1.07	5.76±1.13	4.39±0.94	F18.77	0.00
A-B					0.86
A-C					0.00
B-C					0.00
T分期				χ²=7.99	0.09
Tis+T1	7	9	9
T2	20	8	10
T3	30	8	8

表1 一般资料

自变量	A组	B组	C组	统计值	P值
性别				χ²=2.28	0.32
男	34	11	17
女	23	14	10
年龄（岁）	60.98±8.95	62.40±7.60	58.78±8.96	F=1.17	0.31
BMI（kg/m²）	24.23±2.97	21.18±3.42	24.62±3.47	F=9.62	0.00
A-B					0.01
A-C					0.60
B-C					0.00
距肛缘距离（cm）	5.84±1.07	5.76±1.13	4.39±0.94	F18.77	0.00
A-B					0.86
A-C					0.00
B-C					0.00
T分期				χ²=7.99	0.09
Tis+T1	7	9	9
T2	20	8	10
T3	30	8	8

表2 围手术期及病理情况

项目	A组	B组	C组	统计值	P值
手术时间（min）	187.87±56.17	221.42±55.59	203.61±65.18	F=2.13	0.12
术中出血量（mL）	65.09±48.03	77.20±65.86	75.93±63.98	F=0.56	0.57
住院费用^a（万）	7.85±2.61	9.21±2.70	6.38±2.21	F=8.07	0.01
A-B					0.87
A-C					0.51
B-C					0.01
住院费用^b（万）	7.85±2.61	9.21±2.70	6.01±2.17	F=9.51	0.00
A-B					0.87
A-C					0.02
B-C					0.00
排气时间（天）	2.96±0.98	2.92±0.95	2.70±0.75	F=0.74	0.47
进食时间（天）	6.0（4.0，8.5）	9.0（6.0，14.0）	4.0（4.0，6.0）	χ²=10.24	0.01
A-B					0.051
A-C					0.14
B-C					0.00
导尿时间（天）	5.0（3.0，8.0）	5.0（4.0，7.5）	4.0（3.0，5.0）	χ²=7.59	0.02
A-B					0.86
A-C					0.02
B-C					0.01
住院时间^a（天）	15.46±10.13	17.88±8.69	13.33±8.17	F=1.53	0.22
住院时间^b（天）	15.46±10.13	17.88±8.69	11.74±7.58	F=2.65	0.07
镇痛天数（天）	4.96±1.50	4.88±1.20	4.52±1.69	F=0.83	0.43
拔管时间（天）	11.54±8.87	14.88±8.0	6.70±4.12	F=7.48	0.00
A-B					1.00
A-C					0.00
B-C					0.03
标本长度（cm）	10.49±3.23	11.26±3.70	9.80±2.21	F=4.13	0.19
淋巴结个数	13.21±4.76	12.56±4.40	12.70±4.56	F=0.21	0.81
切缘阳性（例）	0	0	0
肿瘤距下切缘距离（cm）	1.60±0.86	1.78±1.30	1.23±0.67	F=2.23	0.11
肿物长径（cm）	4.00（2.85，5.00）	3.00（2.00，4.25）	3.00（3.50，4.00）	χ²=3.51	0.17
肿物宽径（cm）	3.00（2.50，3.50）	2.50（2.00，3.00）	3.00（2.00，4.00）	χ²=5.09	0.08
肿物厚度（cm）	1.50（0.80，2.00）	1.00（1.00，1.50）	1.50（1.00，2.00）	χ²=3.06	0.22

表2 围手术期及病理情况

项目	A组	B组	C组	统计值	P值
手术时间（min）	187.87±56.17	221.42±55.59	203.61±65.18	F=2.13	0.12
术中出血量（mL）	65.09±48.03	77.20±65.86	75.93±63.98	F=0.56	0.57
住院费用^a（万）	7.85±2.61	9.21±2.70	6.38±2.21	F=8.07	0.01
A-B					0.87
A-C					0.51
B-C					0.01
住院费用^b（万）	7.85±2.61	9.21±2.70	6.01±2.17	F=9.51	0.00
A-B					0.87
A-C					0.02
B-C					0.00
排气时间（天）	2.96±0.98	2.92±0.95	2.70±0.75	F=0.74	0.47
进食时间（天）	6.0（4.0，8.5）	9.0（6.0，14.0）	4.0（4.0，6.0）	χ²=10.24	0.01
A-B					0.051
A-C					0.14
B-C					0.00
导尿时间（天）	5.0（3.0，8.0）	5.0（4.0，7.5）	4.0（3.0，5.0）	χ²=7.59	0.02
A-B					0.86
A-C					0.02
B-C					0.01
住院时间^a（天）	15.46±10.13	17.88±8.69	13.33±8.17	F=1.53	0.22
住院时间^b（天）	15.46±10.13	17.88±8.69	11.74±7.58	F=2.65	0.07
镇痛天数（天）	4.96±1.50	4.88±1.20	4.52±1.69	F=0.83	0.43
拔管时间（天）	11.54±8.87	14.88±8.0	6.70±4.12	F=7.48	0.00
A-B					1.00
A-C					0.00
B-C					0.03
标本长度（cm）	10.49±3.23	11.26±3.70	9.80±2.21	F=4.13	0.19
淋巴结个数	13.21±4.76	12.56±4.40	12.70±4.56	F=0.21	0.81
切缘阳性（例）	0	0	0
肿瘤距下切缘距离（cm）	1.60±0.86	1.78±1.30	1.23±0.67	F=2.23	0.11
肿物长径（cm）	4.00（2.85，5.00）	3.00（2.00，4.25）	3.00（3.50，4.00）	χ²=3.51	0.17
肿物宽径（cm）	3.00（2.50，3.50）	2.50（2.00，3.00）	3.00（2.00，4.00）	χ²=5.09	0.08
肿物厚度（cm）	1.50（0.80，2.00）	1.00（1.00，1.50）	1.50（1.00，2.00）	χ²=3.06	0.22

表3 回访情况

项目	A组	B组	C组	χ²值	P值
局部复发（例）	0	0	0
远处转移（例）	2	1	3	2.24	0.33
12月评分	0.00（0.00，6.00）	0.00（0.00，6.00）	1.50（6.00，9.00）	12.04	0.02
A-B					1.00
A-C					0.00
B-C					0.03
24月评分	0.00（0.00，4.00）	0.00（0.00，4.00）	2.50（0.00，4.0）	5.04	0.08

表3 回访情况

项目	A组	B组	C组	χ²值	P值
局部复发（例）	0	0	0
远处转移（例）	2	1	3	2.24	0.33
12月评分	0.00（0.00，6.00）	0.00（0.00，6.00）	1.50（6.00，9.00）	12.04	0.02
A-B					1.00
A-C					0.00
B-C					0.03
24月评分	0.00（0.00，4.00）	0.00（0.00，4.00）	2.50（0.00，4.0）	5.04	0.08

图5 不同术式无病生存期比较

图6 不同肿瘤分期无病生存期比较

图7 不同术式远处转移率比较

图8 不同肿瘤分期远处转移率比较

表4 术后并发症情况（例）

项目	A组	构成比%	B组	构成比%	C组	构成比	χ²值	P值
吻合口漏	11	19.29	6	24.00	0
肛门狭窄	0		0		3	11.11
外置结肠脱垂	0		0		1	3.70
外置结肠坏死	-		-		1	3.70
外置结肠回缩	-		-		0
排尿困难	0		0		0
吻合口出血	0		1	4.00	0
切口感染	0		0		0
盆腔感染	1	1.76	1	5.56	1	3.70
输尿管损伤	0		0		0
穿孔	1	1.76	0		0
切口疝	1	1.76	0		0
并发症死亡	1	1.76	0		0
合计		26.33		29.56		20.21	0.48	0.78

表4 术后并发症情况（例）

项目	A组	构成比%	B组	构成比%	C组	构成比	χ²值	P值
吻合口漏	11	19.29	6	24.00	0
肛门狭窄	0		0		3	11.11
外置结肠脱垂	0		0		1	3.70
外置结肠坏死	-		-		1	3.70
外置结肠回缩	-		-		0
排尿困难	0		0		0
吻合口出血	0		1	4.00	0
切口感染	0		0		0
盆腔感染	1	1.76	1	5.56	1	3.70
输尿管损伤	0		0		0
穿孔	1	1.76	0		0
切口疝	1	1.76	0		0
并发症死亡	1	1.76	0		0
合计		26.33		29.56		20.21	0.48	0.78

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Clinical effects of NOSES in anus reserved for low rectal cancer

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