结直肠癌免疫治疗专家共识（2025版）

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2025.04.001

中华结直肠疾病电子杂志 >

2025 , Vol. 14 >Issue 04: 289 - 298

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2025.04.001

指南与共识

结直肠癌免疫治疗专家共识（2025版）

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组

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Copy editor: 杨明 , 张麟

收稿日期: 2025-05-06

网络出版日期: 2025-08-14

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四大慢病重大专项(No. 2024ZD0520100)

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Expert consensus on immunotherapy for colorectal cancer (2025 Version)

The Immunology Group of Colorectal Cancer Professional Committee of the Chinese Medical Doctor Association

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Received date: 2025-05-06

Online published: 2025-08-14

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摘要

结直肠癌是我国发病率位居第二的恶性肿瘤，在我国其发病率和死亡率呈上升趋势，严重威胁人民群众的生命健康。免疫治疗为结直肠癌治疗带来新突破，但仅对特定分子亚型患者有效，在分子检测、影像评估、优势人群选择及治疗策略等方面存在争议，给临床医师的诊疗决策带来了困扰。为了进一步规范和指导结直肠癌免疫治疗的临床实践，推动我国结直肠癌免疫治疗的高质量发展，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组组织多学科专家，基于中国人群结直肠癌的疾病特点和现有的诊疗体系特色，依据循证医学证据制定本共识。共识围绕分子检测与诊断、影像评估、围手术期治疗、转移性结直肠癌（mCRC）治疗等多个关键方面展开讨论，形成一系列具有针对性和实用性的推荐意见，旨在为临床实践提供指导，从而更好地控制患者病情、提高患者生存质量并延长生存时间。

关键词： 结直肠癌; 免疫治疗; 多学科诊疗; 分子检测与诊断; 影像评估; 围手术期治疗; 转移性结直肠癌治疗

本文引用格式

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组 . 结直肠癌免疫治疗专家共识（2025版）[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2025 , 14(04) : 289 -298 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2025.04.001

Abstract

Colorectal cancer is the second most common malignant tumor in China, and its incidence and mortality rates are on the rise, posing a serious threat to the lives and health of the people. Immunotherapy has brought new breakthroughs in colorectal cancer treatment. However, it is effective only for specific molecular subtypes, controversies persist in multiple aspects. Controversies exist in aspects such as molecular testing, imaging evaluation, selection of advantageous populations, and treatment strategies, which have caused troubles for clinicians in making diagnostic and therapeutic decisions. To standardize and guide the clinical practice of colorectal cancer immunotherapy, the Immunology Group of Colorectal Cancer Professional Committee of the Chinese Medical Doctor Association organized multidisciplinary experts to develop this consensus. Based on the disease characteristics of colorectal cancer in the Chinese population and China’s existing diagnostic and treatment systems, the consensus recommendations are grounded in evidence-based medical research. The consensus focuses on imaging evaluation, perioperative treatment, treatment of metastatic colorectal cancer(mCRC), and future directions, while formulating targeted and practical recommendations. The consensus aims to optimize clinical practice, improve disease control, enhance patient quality of life, and prolong survival.

Key words： Colorectal cancer; Immunotherapy; Multidisciplinary treatment; Molecular testing and diagnosis; Imaging evaluation; Perioperative treatment; Treatment of metastatic colorectal cancer

近年来，随着免疫检查点阻断等免疫治疗手段在癌症治疗领域取得显著成果，结直肠癌的免疫治疗也迎来了新的发展阶段。然而，在临床实践中，结直肠癌免疫治疗仍面临诸多争议与挑战。目前免疫治疗仅在错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（mismatch repair-deficient/microsatellite instability-high，dMMR/MSI-H）、DNA聚合酶ε（DNA polymerase ε，POLE）、DNA聚合酶δ 1（DNA polymerase δ 1，POLD1）热点突变等特定类型的结直肠癌患者中有效，对于占据90%以上的大多数微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）结直肠癌患者，免疫治疗临床疗效欠佳。此外，在分子检测、影像学评估、优势人群选择和细化治疗策略上，仍有许多悬而未决的问题和争议。

为了更好地规范和指导结直肠癌免疫治疗，推动我国结直肠癌免疫治疗的发展，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组召集来自北京、上海、广州、南京等地区的肿瘤内科、胃肠外科、放疗科、病理科、影像科等专家组成跨学科专家团队，基于中国人群结直肠癌疾病特点和诊疗体系特色，以循证医学为依据，针对结直肠癌患者，制定了免疫治疗的多学科专家共识，为临床实践提供更具针对性和实用性的指导。

一、专家共识形成方法

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组与临床医师和相关研究领域专家进行充分交流，将广泛收集结直肠癌免疫治疗领域存在的临床困惑提炼出问题。随后成立共识编写专家组，成员来自中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组以及其他专科的特邀专家，专业涵盖肿瘤内科、胃肠外科、放疗科、影像科和分子病理学，专家组成员针对前期提练出的临床问题根据循证医学证据进行充分讨论，并针对结直肠癌疾病特点和我国医疗体系特点，形成初步意见。讨论的主题包括分子检测与诊断、影像评估、围手术期治疗（含术前治疗和术后治疗）、转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）治疗和未来方向五个方面。除非另有说明，文中均参考了第八版TNM分期系统。初步意见形成后，再邀请结直肠肿瘤专业委员会免疫学组和其他学组专家对每项共识进行投票表决，投票专家覆盖全国绝大多数省市自治区。所有共识均按照证据水平和推荐强度，参考了"美国传染病学会-美国公共卫生服务分级系统"，并在括号内注明，详见表1，表2。

表1 专家共识证据等级^[1]

证据等级	描述
Ⅰa	来自随机对照研究的Meta分析文献
Ⅰb	至少来自1个随机对照研究
Ⅱa	至少来自1个设计严谨的非随机对照研究
Ⅱb	至少来自1个设计严谨的试验性研究
Ⅲ	至少来自1个设计良好的非试验性描述研究，如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告
Ⅳ	来自专家委员会的报告或权威专家的经验

表2 专家共识推荐等级^[1]

推荐等级	描述
A	有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级证据）
B	有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）
C	主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）

二、专家共识项目

（一）分子检测和诊断

分子检测对结直肠癌免疫治疗决策至关重要，但生物标志物的临床应用仍面临挑战。目前微卫星状态是唯一公认的疗效预测标志物，但检测方法的选择仍困扰着临床医生。新兴标志物如POLE/POLD1突变，是近年来热议的免疫治疗临床疗效预测标志物之一，但其发生率低，且存在大量意义未明突变和良性突变，临床应用受限。肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）在泛癌种免疫治疗中具有一定预测价值，但在结直肠癌中意义尚不明确。PD-L1表达的预测作用亦呈现瘤种异质性，在其他恶性肿瘤中已被证实具有临床疗效预测价值，但在结直肠癌临床免疫治疗中的指导意义仍不明朗。

问题1：目前常用的微卫星状态检测方法包括针对MMR的免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）、针对MSI的多重荧光聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）和基于MSI算法的二代测序（next-generation sequencing，NGS）。每种方法都有其优势和缺陷，如何选择检测方式？当检测结果不一致时如何选择?

共识1：优先选择IHC法或PCR法，如经济允许可采用NGS。当MMR与MSI结果不一致时，可采用NGS方法进一步验证。（证据级别：Ib，推荐等级：A，专家同意率：98.6%）

讨论：IHC和PCR结果不一致可以分为由技术方法因素造成的"不一致"（假阳性或假阴性）以及由生物学因素导致的真性不一致。目前国内临床检测中遇到的结果不一致多数是技术方法因素造成的"不一致"，生物学因素导致的真性不一致相对罕见。例如MSI检测时因为肿瘤DNA含量低，MMR基因错义突变（以MLH1错义突变常见）未引起蛋白免疫反应改变；少部分MSH6基因胚系突变患者可能表现为MSS，单独进行MSI检测时会被漏检^[2,3]。MMR/MSI检测方法比较见表3^[4]。

表3 MMR/MSI检测方法对比^[4]

	IHC	PCR	NGS
检测内容	MMR	MSI	MSI
检测样本	肿瘤组织	肿瘤组织+癌旁正常组织	肿瘤组织
样本质量要求	较低	肿瘤占比≥20%	肿瘤占比≥20%
准确性	高	金标准	高
检测费用	低	较低	高
检测时长	短	较短	长
其他特点	可直接判定导致MSI发生的缺陷基因	仅部分医疗机构可开展	可同时获取其他基因变异信息，节约组织标本；对检测平台要求较高

问题2：是否推荐对所有结直肠癌患者进行POLE/POLD1检测？

共识2：推荐有条件的医疗机构对所有患者进行POLE/POLD1检测，而基层医疗机构可先行筛选高风险患者。对于POLE/POLD1存在明确致病突变的患者，可参照dMMR/MSI-H患者适应证使用免疫治疗。目前已明确的致病突变包括p.P286R、p.V411L、p.S459F、p.A456P、p.S297F等。（证据级别：Ⅲ，推荐等级：B，专家同意率：97.2%）

讨论：POLE/POLD1突变在结直肠癌的整体发生率约7%，目前已明确的致病突变包括p.P286R、p.V411L、p.S459F、p.A456P、p.S297F等，发生率仅约1%^[5,6]，尚存在大量意义未明的突变，因此推荐进行高通量测序检测，这样可结合肿瘤突变TMB进行解读。通常POLE致病突变位于核酸外切酶结构域，其突变会导致TMB>100 mut/Mb的超突变负荷^[7]。POLD1在结直肠癌中的致病突变非常罕见。在一项回顾性多中心研究中，入组的27例具有POLE/POLD1超突变负荷的结直肠癌患者（TMB均>100 mut/Mb）使用免疫单药或双免治疗相较于dMMR/MSI-H mCRC（n=610）患者免疫治疗，具有显著更高的客观缓解率（objective response rate，ORR）、更长的无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）^[8]，因此推荐对于POLE/POLD1存在明确致病突变的患者参照dMMR/MSI-H患者适应证使用免疫治疗。

问题3：是否对所有结直肠癌患者进行TMB检测？

共识3：不推荐，但在疑似或临床高度怀疑免疫治疗敏感的患者群体中可考虑进行TMB检测。（证据级别：Ⅲ，推荐等级：C，专家同意率：91.5%）

讨论：目前结直肠癌中可单独预测免疫治疗临床疗效的TMB阈值暂不明确。泛癌种中定义高TMB为≥10 mut/Mb的KEYNOTE-158研究未纳入结直肠癌^[9]。而临床实践中如果是非dMMR/MSI-H或非POLE/POLD1致病突变的MSS型结直肠癌患者，即使TMB≥10 mut/Mb，对PD-1/PD-L1单抗治疗也未显示出明显应答^[10]。同时由于各个检测平台对TMB的检测基因的范围和计算方法均存在较大的不同，因此在结直肠癌领域也无统一的TMB阈值标准。因此，不推荐对所有结直肠癌患者进行TMB检测。

问题4：是否将PD-1或PD-L1表达水平作为结直肠癌免疫治疗的参考依据？

共识4：不推荐。（证据级别：Ⅰa，推荐等级：A，专家同意率：97.2%）

讨论：PD-L1蛋白表达于肿瘤细胞或免疫细胞表面，是目前临床中常用的检测项目，而PD-1蛋白通常在T细胞表面表达，非临床常规检测项目，主要用于科研或特定免疫微环境分析。既往研究显示PD-1、PD-L1在结直肠癌中的表达与免疫治疗临床疗效及预后无相关性^[11]。高表达PD-1或PD-L1的错配修复完整/微卫星稳定（proficient in mismatch repair intact/microsatellite stability，pMMR/MSS）结直肠癌患者未从免疫治疗中获益^[12,13]。即使是更能反映免疫微环境的免疫评分，目前也仍在探索是否能成为免疫治疗临床疗效预测指标。

（二）影像评估

目前，结直肠癌免疫治疗越来越多的应用于临床实践，而且治疗策略多样。免疫治疗后，影像学评估是疗效判定的核心手段，但是由于免疫治疗存在如假性进展等独特的反应模式，传统影像学手段存在局限性。另外，免疫联合放疗应用于MSS型直肠癌显著提高了完全缓解率，在治疗后准确判断临床完全缓解（clinical complete response，cCR）是患者采取观察等待策略的重要支撑。因此，如何提升免疫治疗后疗效评估的精准度，从而优化临床决策，是目前面临的问题。

问题5：免疫治疗后cCR、肿瘤进展和假进展的影像学疗效评估标准是什么？

共识5：根据iRECIST肿瘤评估标准，肝脏、肺及淋巴结转移灶等实体病灶经免疫治疗后cCR是指：所有靶病灶影像学消失。（证据级别：Ⅰa，推荐等级：A，专家同意率：95.8%）。

共识6：iRECIST不适用于结直肠癌原发灶的免疫治疗效果评价。综合直肠指检、直肠MRI、内镜观察和活检、PET-CT等多种手段均未找到肿瘤残留证据，可评估为cCR，但难以精确评估疾病稳定（stable disease，SD）及疾病进展（progressive disease，PD）。（证据级别：Ⅰa，推荐等级：A，专家同意率：100%）。

共识7：根据iRECIST，假性进展是指在免疫治疗初期出现新病灶或原有病灶增大，后期病灶稳定或缩小的现象。根据iRECIST标准，在影像上总肿瘤负荷增加≥20%（至少5 mm），或非靶病灶进展，或新病灶出现，则称为免疫相关进展。首次免疫相关进展评估后需4~12周再次进行影像学评估，若再次评估时出现靶病灶、新靶病灶增加≥5 mm、新非靶病灶PD或出现另一个新病灶都将被认定为免疫明确进展。（证据级别：Ⅰa，推荐等级：A，专家同意率：97.2%）

讨论：免疫治疗进入临床实践后，传统RECIST标准因无法识别假性进展等特殊反应模式而具有局限性。为此，国际权威组织基于RECIST 1.1修订并发布iRECIST标准（免疫治疗反应评价标准），通过引入"未确认进展"和"已确认进展"等新分类，成为实体瘤免疫治疗临床疗效评估的核心体系。直肠癌新辅助免疫治疗后，cCR的精准诊断是实施观察等待策略以保留器官的关键性依据。至今为止，尚无空腔脏器判断cCR的影像学标准。根据iRECIST肿瘤评估标准，肝脏、肺及淋巴结转移灶等实体病灶经免疫治疗后cCR是指所有靶病灶影像学消失，但对于结直肠等空腔脏器，影像学评估手段有限。直肠MRI、内镜观察和活检以及直肠指检等综合手段的运用可帮助判断cCR，PET-CT可提供补充依据，MR-扩散加权成像及其量化指标表观弥散系数亦可为判断是否肿瘤残留提供证据^{[14,15,16,17,18]}。

（三）围手术期治疗策略

围手术期治疗是结直肠癌综合管理的重要环节，其目标在于通过新辅助治疗缩小肿瘤负荷、提高手术切除率，并通过术后辅助治疗降低复发风险、改善长期预后。近年来，免疫治疗在特定分子亚型（如dMMR/MSI-H）的结直肠癌中展现出显著疗效，尤其是在新辅助治疗中观察到较高的病理完全缓解率（‌pathological complete response‌，pCR）和器官保留潜力，为患者提供了非手术治疗的可能。然而，免疫治疗的优势人群筛选、最佳治疗周期、联合策略选择（如是否联合放化疗或双免方案）以及长期安全性仍需进一步探索。此外，术后辅助免疫治疗的应用场景和获益证据尚不充分，需结合患者分子特征、病理分期及个体化需求进行权衡。本部分围绕围手术期免疫治疗的关键问题展开讨论，旨在基于现有循证医学证据，为临床实践提供规范化的指导建议。

1．术前治疗

问题6：在dMMR/MSI-H直肠癌患者中，是否推荐使用新辅助免疫治疗？

共识8：对于dMMR/MSI-H局部晚期或中低位直肠癌患者，新辅助免疫治疗可作为优先选择；高位且局部早期、不涉及器官保留需求的患者，是否优先选择免疫治疗存在争议。（证据级别：Ⅱa，推荐等级：B，专家同意率：97.2%）

讨论：目前的循证医学证据认为，接受伊匹木单抗联合纳武利尤单抗新辅助免疫治疗的dMMR/MSI-H直肠癌患者中，pCR高达60%^[19]。MSKCC研究中表明，42例接受多塔利单抗（Dostarlimab）治疗的患者均达到cCR，且中位随访28.9个月时未观察到疾病进展或复发^[20]。SYSUCC研究中，在16例接受信迪利单抗的直肠癌患者中，有12例（75%）达到完全缓解，其中9例为cCR^[21]。此外，PICC和NEOCAP研究均显示dMMR/MSI-H直肠癌患者接受新辅助免疫治疗取得较好疗效^[22,23]。不过，这些研究存在样本量较小、随访时间较短的问题。因此，需要开展更大规模、更长期的随机对照试验，以进一步验证新辅助免疫治疗的长期疗效和安全性，并确定最佳的治疗持续时间以及后续监测方案。

问题7：对于接受新辅助免疫治疗后达到cCR的直肠癌患者，后续治疗策略如何选择？

应根据患者的具体情况个体化选择，具体推荐如下：

共识9：观察等待策略：对于强烈希望保留器官功能且依从性良好的患者，可考虑采用观察等待策略。需密切随访，包括肛门指检、定期肠镜、影像学检查（如MRI或PET-CT）和肿瘤标志物监测，以及时发现可能的局部复发或远处转移。（证据级别：Ⅱa，推荐等级：B，专家同意率：94.4%）

共识10：手术治疗：对于不适合观察等待策略或有手术治疗意愿的cCR患者，仍可考虑行根治性手术。（证据级别：Ⅳ，推荐等级：B，专家同意率：94.4%）

讨论：近年来多项研究提示免疫治疗可能为cCR的局部进展期结直肠癌患者提供非手术治疗选择。如上所述，MSKCC研究中42例接受多塔利单抗（Dostarlimab）治疗的患者均达到cCR，且中位随访28.9个月时未观察到疾病进展或复发^[20]。SYSUCC研究中，16例患者中9例（56%）达到cCR，中位随访17.2个月时无疾病复发^[21]。另一项国内研究中，19例患者在接受抗PD-1免疫治疗后达到cCR，在中位随访17.1个月时，2年局部无复发生存率、无远处转移生存率、无病生存率和总生存率均为100%^[24]。该研究更新随访后发现，中位随访29.1个月后，24例cCR患者均无疾病复发^[25]。这些结果提示，对于达到cCR的患者，免疫治疗可能取代手术，成为器官保留的方案选择之一，但需更长时间随访和更大样本量研究进一步验证其长期疗效和安全性。因此，对于强烈希望保留器官功能且依从性良好的患者，可考虑采用观察等待策略。如果患者不适合观察等待或有手术治疗意愿，仍可考虑行根治性手术。

问题8：明确为dMMR/MSI-H的结肠癌患者，新辅助治疗是否推荐免疫治疗？

共识11：临床分期为Ⅰ~Ⅱ期患者，术后复发风险较低，首选手术，亦可考虑短疗程新辅助免疫治疗；临床分期为Ⅲ期患者，首选新辅助免疫治疗。新辅助免疫治疗周期一般不超过半年，治疗过程中需评估潜在免疫相关不良反应。（证据级别：Ⅰb，推荐等级：A，专家同意率：91.5%）

讨论：基于NICHE系列研究及中国临床研究数据^[19,26,27]，新辅助双免治疗（PD-1单抗联合CTLA-4抑制剂）在dMMR/MSI-H结肠癌中展现出显著疗效。其中，NICHE-2研究方案为纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗1周期后序贯单药治疗1周期，术后pCR达68%^[26]；中国学者开展的同类研究（信迪利单抗+IBI310）显示pCR进一步提升至80%，提示双免联合可能通过协同增效机制提高肿瘤退缩深度^[27]。对于PD-1单抗单药治疗，不同研究中的pCR存在差异：RESET-C研究中单周期治疗Ⅰ~Ⅲ期患者的整体pCR为44%，其中Ⅰ~Ⅱ期患者达61%，显著高于Ⅲ期患者的33%^[28]；信迪利单抗2周期方案（3周方案）的pCR为47.7%^[21]，而帕博利珠单抗3周期（NEOPRISM研究^[29]）和特瑞普利单抗联合COX-2抑制剂（PICC研究^[22]）的pCR分别提升至59%及88%。进一步分析显示，治疗周期与肿瘤负荷密切相关：针对早期结肠癌（Ⅰ~Ⅱ期），短疗程（1~3周期）即可实现较高pCR；而对于局部晚期（Ⅲ期）或肿瘤负荷较大（如cT4占比≥70%）的患者，延长治疗周期至3~6个月可显著改善缓解深度，PICC研究中特瑞普利单抗联合COX-2抑制剂治疗3个月的pCR高达88%。安全性方面，3~4级免疫治疗相关不良反应发生率低，但在前期研究中，存在免疫相关心肌炎导致5级严重不良事件，免疫相关皮疹、免疫性肝炎、结肠炎是较常见的不良反应。因此，分期与治疗方案选择需权衡风险获益：临床分期为Ⅰ~Ⅱ期患者，复发风险较低，首选手术，亦可考虑短疗程新辅助免疫治疗；临床分期为Ⅲ期患者，首选新辅助免疫治疗。治疗过程中需评估潜在免疫相关不良反应。

问题9：局部进展期dMMR/MSI-H直肠癌患者，是否推荐放疗联合免疫治疗策略？

共识12：优先推荐免疫治疗，不推荐放疗联合免疫治疗。（证据级别：Ⅰb，推荐等级：A，专家同意率：93.0%）

讨论：dMMR/MSI-H直肠癌患者接受免疫治疗后的临床数据显示出较高的完全缓解率，而联合放疗的直接证据较少，尚不能提示放疗联合免疫优于单纯免疫治疗。上文所述的MSKCC研究^[20]、PICC研究^[22]、SYSUCC^[21]研究和MDACC^[30]研究数据均提示，基于目前的循证医学证据，优先推荐免疫治疗，不推荐放疗联合免疫治疗。

2．术后治疗

问题10：明确dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变的结直肠癌患者，新辅助免疫治疗后的术后辅助治疗策略？

共识13：新辅助免疫治疗术后，病理达pCR或显著降期为Ⅰ~Ⅱ期的患者，推荐随访观察（Ⅱ期中T4N0M0的患者，建议术后辅助化疗）；术后病理分期仍为Ⅲ期的患者，推荐术后辅助化疗。（证据级别：Ⅱa，推荐等级：B，专家同意率：90.1%）

讨论：dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变的结直肠癌患者，接受新辅助免疫治疗总体有效率高，pCR达60%以上。目前与新辅助免疫治疗相关的各项研究设计中术后方案存在差异。在NICHE及NICHE-2研究设计中^[19,26]，推荐术后病理淋巴结阳性患者接受术后辅助化疗。NICHE-2研究中，14例（13%）患者术后病理淋巴结阳性，最终仅3例患者接受了术后辅助化疗，余大多数为观察随访，3年的DFS为100%^[26]。PICC研究设计中，术前新辅助免疫治疗3个月，术后续行辅助免疫治疗3个月，围手术期6个月的免疫治疗^[22]。新辅助双免联合治疗（信迪利单抗联合IBI310）研究中，术后双免组和单免组分别为37%和44%的患者接受了术后辅助治疗方案，大多数为PD-1单药辅助治疗，仅6例患者接受术后辅助化疗^[27]。

问题11：直接手术的患者，术后明确为dMMR/MSI-H，辅助免疫治疗是否要做？

共识14：不推荐辅助免疫治疗。（证据级别：Ⅰb，推荐等级：A，专家同意率：91.5%）

讨论：对于dMMR/MSI-H结肠癌，术后分期为Ⅰ~Ⅱ期患者，绝大多数患者复发风险较低，建议观察随访，Ⅱ期中T4N0M0的患者，建议术后辅助化疗；对于术后分期为Ⅲ期患者，根据ACCENT 12项辅助治疗研究的荟萃分析显示，建议考虑双药方案（FOLFOX或XELOX方案）辅助治疗，潜在改善DFS和OS，辅助免疫治疗目前尚无证据表明能获益^[31]。目前有三项辅助免疫治疗的研究（ATOMIC，POLEM和PACE^[32]）在进行中，ATOMIC研究针对Ⅲ期结直肠癌，试验组为FOLFOX联合PD-L1单抗辅助治疗6个月，随后辅助免疫治疗巩固治疗1年；POLEM研究的试验组是在辅助化疗结束后，单纯免疫治疗辅助巩固治疗。PACE研究是针对Ⅲ期dMMR/MSI-H结肠癌，术后辅助治疗CAPOX对比PD-1单抗单药辅助治疗。尚需等待这些研究结果，以评估术后辅助免疫治疗作用。

（四）mCRC治疗

mCRC患者预后较差，传统化疗联合靶向治疗的疗效已进入平台期。免疫治疗的出现为dMMR/MSI-H mCRC患者带来了显著生存改善。然而，在pMMR/MSS患者中免疫治疗的疗效有限，临床决策面临挑战。此外，免疫治疗与传统治疗的协同作用、耐药后治疗策略以及生物标志物的动态监测仍需深入研究。本部分基于最新临床研究数据，针对mCRC免疫治疗的关键争议点形成共识，以期为患者分层、方案优化及全程管理提供科学依据。

问题12：对dMMR/MSI-H的mCRC患者，一线免疫治疗如何选择？

共识15：可以选择单免或双免治疗，优先推荐双免治疗，双免治疗推荐疗程为纳武利尤单抗最长2年，伊匹木单抗使用最多4周期。不适合双免治疗者可优选帕博利珠单抗或其他PD-1单抗，推荐疗程为最长2年（证据级别：Ib，推荐等级：A，专家同意率：95.8%）

讨论：CheckMate-8HW研究评估了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，对比纳武利尤单抗或研究者选择的化疗方案治疗dMMR/MSI-H mCRC患者的疗效。在中位随访47个月时，双免治疗的PFS、ORR均显著高于单免治疗。虽然OS数据仍在随访中，但PFS的显著改善通常预示着OS的改善。考虑双免治疗在PFS和ORR方面均显示出显著的临床获益，因此推荐dMMR/MSI-H的mCRC患者，优先选择双免治疗^[33,34]。基于KEYNOTE177研究结果，PD-1单抗单药优于化疗或联合靶向药物，不适合双免治疗者可优选帕博利珠单抗或其他PD-1单抗，推荐疗程为最长2年^[35]。考虑到目前缺乏前瞻性循证依据，不常规推荐免疫治疗联合化疗或靶向治疗。

问题13：dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变晚期结直肠癌二线或后线治疗如何选择，免疫治疗可以跨线吗？

共识16：一线或前线治疗未使用免疫检查点抑制剂且无免疫治疗禁忌证者，二线或后线治疗首选免疫治疗，包括双免或单免治疗，不推荐免疫治疗联合化疗或靶向治疗，建议可参加相关临床研究。（证据级别：Ⅰb，推荐等级：A，专家同意率：100%）

一线或前线治疗使用免疫检查点抑制剂进展者，根据iRECIST标准首次疗效评估需严格排除假进展，如为真进展，首选治疗为化疗或联合靶向治疗。免疫治疗跨线治疗缺乏证据，仅在临床研究条件下考虑。（证据级别：Ⅱa，推荐等级：B，专家同意率：91.5%）

讨论：对于使用PD1/PDL1单抗联合或不联合CTLA4单抗治疗进展的dMMR/MSI-H mCRC患者，目前尚无随机对照研究明确最佳治疗策略，建议采用指南推荐的标准治疗方案。但是，回顾性分析显示，标准治疗的疗效有限：ORR和DCR分别为13%和45%，PFS和OS分别为2.9个月和7.4个月。因此，鼓励患者积极参加临床试验。对于PD1/PDL1单抗单药治疗进展的dMMR/MSI-H mCRC患者而言，小样本病例报道和回顾性研究提示，继续使用PD1或PDL1单抗并联合CTLA4或其他结直肠癌治疗药物有可能优于结直肠癌后线标准治疗，因此可考虑使用。但是，对于使用PD1/PDL1单抗联合CTLA4单抗治疗进展的dMMR/MSI-H mCRC患者，不推荐跨线使用免疫检查点抑制剂^[36,37,38]。

问题14：对pMMR/MSS结直肠癌患者，是否推荐免疫治疗？

共识17：对于pMMR/MSS结直肠癌患者，如果没有检测到POLE/PODL1致病性突变，无论其分期如何，均不推荐使用免疫检查点抑制剂；可推荐参加相应临床研究。（证据级别Ⅰb，推荐等级A，专家同意率：97.2%）

讨论：基于目前唯一报道的Ⅲ期临床研究LEAP-017^[39]结果显示在晚期pMMR/MSS结直肠癌后线治疗中，帕博利珠单抗联合仑伐替尼较标准三线治疗未能改善总生存期，因此不推荐使用免疫检查点抑制剂，且多个前瞻性研究亚组分析表明存在肝转移是结直肠癌免疫治疗的疗效负性临床特征。我国的多项随机对照研究已证实，对于局部进展期的pMMR/MSS直肠癌患者而言，在术前放疗联合化疗的基础上加用PD1单抗能够提高pCR，但是目前仍缺乏长期生存数据。对于转移性的pMMR/MSS结直肠癌患者而言，多项二期随机对照试验探索了在一线化疗联合贝伐珠单抗的基础上加用PD1或PDL1单抗的疗效，但未能得到统一结论^{[39,40,41,42,43,44,45,46]}；对于后线治疗而言，Ⅲ期随机对照研究LEAP-017显示仑伐替尼联合帕博利珠单抗未能较标准治疗（瑞戈非尼或曲氟尿苷替匹嘧啶）带来更长的生存期^[39]。因此，目前对于pMMR/MSS结直肠癌患者，如果没有检测到POLE/PODL1致病性突变，无论其分期如何，尚不推荐在临床研究之外使用免疫检查点抑制剂。

（五）未来方向

除免疫检查点抑制剂之外，新型的免疫方法已经成为mCRC免疫治疗的主要关注方向。随着CAR-T、TCR-T、TILs为代表的细胞免疫治疗在MSS结直肠癌研究中不断取得突破，围绕新型免疫治疗技术的临床研究正在大量开展，细胞治疗、肿瘤疫苗、溶瘤病毒等新的免疫治疗方法成为肠癌未来的主要科学发展方向^[47,48,49]。

《结直肠癌免疫治疗专家共识（2025版）》编委会成员名单

顾问
王锡山	中国医学科学院肿瘤医院
编写组组长
顾艳宏	南京医科大学第一附属医院
执笔专家（按姓氏首字母排序）
丁培荣	中山大学肿瘤防治中心
顾艳宏	南京医科大学第一附属医院
李健	北京大学肿瘤医院
邱萌	四川大学华西医院
邱天竹	南京医科大学第一附属医院
王晰程	中国医学科学院北京协和医院
王屹	北京大学人民医院
于志伟	哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
袁瑛	浙江大学医学院附属第二医院
张剑威	中山大学附属第六医院
张赟	国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院
朱骥	浙江省肿瘤医院
讨论专家（按姓氏首字母排序）
白云	哈尔滨医科大学附属第二医院
蔡长景	中南大学湘雅医院
陈锦飞	温州医科大学附属第一医院
陈凯	苏州大学附属第一医院
陈萍	宁夏医科大学总医院
陈永昌	四川省肿瘤医院
陈治宇	复旦大学附属肿瘤医院
程勇	重庆医科大学附属第一医院
戴广海	解放军总医院
丁培荣	中山大学肿瘤防治中心
董超	昆明医科大学第一附属医院
高桢桢	嘉兴大学附属第二医院
顾康生	安徽医科大学第一附属医院
韩传辉	北京大学
韩璐	中国人民解放军总医院
何义富	安徽省肿瘤医院
胡文蔚	常州市第一人民医院/苏州大学附属第三医院
江志伟	江苏省中医院
金晶	中国医学科学院肿瘤医院
李健	北京大学肿瘤医院
李乐	天津市肿瘤医院空港医院
李明	北京大学首钢医院
梁后杰	陆军军医大学西南医院
林振宇	华中科技大学同济医学院附属协和医院
刘浩	四川省人民医院
刘静	中国医科大学附属盛京医院
刘骞	中国医学科学院肿瘤医院
刘怡茜	南京医科大学第一附属医院
刘正	中国医学科学院肿瘤医院
陆明洁	南京医科大学第一附属医院
吕静	青岛大学附属医院
穆小飞	新疆伊犁州友谊医院
钱军	江苏省中医院
钱晓萍	南京大学医学院附属鼓楼医院
邱萌	四川大学华西医院
邱天竹	南京医科大学第一附属医院
曲秀娟	中国医科大学附属第一医院
申鹏	南方医科大学南方医院
盛伟琪	复旦大学附属肿瘤医院
宋吉涛	哈尔滨医科大学附属第二医院
孙婧	南京医科大学第一附属医院
陶敏	苏州大学附属第四医院
王畅	吉林大学第一医院
王贵英	河北医科大学第二医院
王贵玉	哈尔滨医科大学附属第二医院
王晰程	中国医学科学院北京协和医院
王屹	北京大学人民医院
王志刚	上海市第六人民医院
吴焕文	中国医学科学院北京协和医院
邢宝才	北京大学肿瘤医院
徐烨	复旦大学肿瘤医院
许剑民	复旦大学附属中山医院
杨宝宏	中国医学科学院肿瘤医院山西医院
杨柳	浙江省人民医院
应杰儿	浙江省肿瘤医院
于志伟	哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
袁瑛	浙江大学医学院附属第二医院
曾珊	湘雅医院
张剑威	中山大学附属第六医院
张敬东	辽宁省肿瘤医院
张俊	上海交通大学医学院附属瑞金医院
张素珍	山西省肿瘤医院
张涛	华中科技大学同济医学院附属协和医院
张赟	国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院
张昭	南开大学第一附属医院
章真	复旦大学附属肿瘤医院
赵林	中国医学科学院北京协和医院
赵亚男	吉林大学中日联谊医院
郑朝旭	中国医学科学院肿瘤医院
仲小敏	淮安市第一人民医院
朱骥	浙江省肿瘤医院

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会免疫学组.结直肠癌免疫治疗专家共识(2025版)[J/OL].中华结直肠疾病电子杂志, 2025, 14(4): 289-298.

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