《中国痔病诊疗指南（2020）》解读及其与欧美指南的对比

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2021.06.001

近20年，随着指南方法学的提出、完善以及临床医疗技术的进步，中国痔病诊疗有了长足的发展。自《痔临床诊治指南（2006版）》发布以来，中国痔病诊疗指南近15年没有更新，亟待更新与进一步完善。《中国痔病诊疗指南（2020）》采用严谨的证据分级系统，结合中国国情和治疗经验，同时参考国外指南，强调痔病的预防和保守治疗，不主张过度的器械和手术治疗。同时，指南完善各种治疗方式的指征，包括器械和手术治疗的围手术期和辅助治疗。本文围绕《中国痔病诊疗指南（2020）》给出的推荐意见及其相较于《痔临床诊治指南（2006版）》的更新要点，结合国外相关指南最新进展进行全面详细的解读，期望借此推进《中国痔病诊疗指南（2020）》的应用与推广。

关键词: 痔病, 诊断, 治疗, 指南解读

In the past 20 years, with the proposal and improvement of guideline methodology and the progress of clinical medical technology, the diagnosis and treatment of hemorrhoids in China has made great progress. Since the publication of clinical guidelines for the diagnosis and treatment of hemorrhoids (2006 Edition), the guidelines for the diagnosis and treatment of hemorrhoids in China have not been updated in the past 15 years and need to be updated and further improved. "The Chinese clinical practice guidelines of hemorrhoids (2020)" emphasizes the prevention and conservative treatment of hemorrhoids, and does not advocate excessive instrument and surgical treatment. At the same time, the guidelines improve the indications of various treatment methods, including the perioperative and adjuvant treatment of instruments and surgical treatment. This paper focuses on the recommendations given by "Chinese clinical practice guidelines of hemorrhoids (2020)" and the update points compared with "hemorrhoids clinical diagnosis and treatment guidelines (2006 Edition)", combined with the latest progress of foreign related guidelines for a comprehensive and detailed interpretation, hoping to promote the application and promotion of "Chinese clinical practice guidelines of hemorrhoids (2020)".

Key words: Hemorrhoids, Diagnosis, Treatment, Guideline interpretation

表1 《中国痔病诊疗指南（2020）》推荐意见总结

主题	推荐意见	证据等级	推荐强度
内痔分度	1. 建议使用Goligher分类法对内痔进行分度。	5	B
痔的诊断	2. 临床医师应有详细询问就诊者的病史信息，并完善体格检查；	5	A
	3. 如果患者有便血或其他结直肠癌高危风险，应行进一步检查（粪便隐血试验或/和结肠镜检查）；	1	A
	4. 可考虑依据临床症状进行中医药辨证。	5	B
保守治疗	5. 膳食纤维和纤维素类缓泻剂可减轻痔症状和减少出血，应鼓励痔患者摄入足够的膳食纤维；	1	A
	6. MPFF（纯化微粒化黄酮成份，柑橘黄酮片）可有效缓解痔病患者的出血、疼痛、里急后重和瘙痒等症状，并减少相关症状复发，MPFF可作为首选的静脉活性药物用于治疗Ⅰ~Ⅳ度痔病患者；	1	A
	7. 可将MPFF作为器械治疗和手术治疗的辅助药物；	1	A
	8. 建议使用非甾体类抗炎药物或MPFF及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状。	1	A
器械治疗	9. 保守治疗无效的Ⅰ~Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议采用胶圈套扎治疗（1A），也可选择注射疗法（1B），如芍倍、消痔灵、葡萄糖溶液等。	1	A/B
手术治疗	10. 保守治疗和/或器械治疗没有获得可接受结果的Ⅰ~Ⅲ度痔病患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔病患者，可考虑手术治疗；	1	A
	11. 术前需和患者讨论每种手术疗法的优缺点，在综合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适用性后，选择最佳的手术方式；	5	B
	12. 痔切除术适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者；	1	A
	13. 吻合器痔切除固定术适用于环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔；	1	A
	14. 经肛痔动脉结扎术（THD）适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者。	1	A
血栓性外痔	15. 血栓性外痔的首选治疗方法是保守治疗；	1	A
血栓性外痔	16. 如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，则建议尽早（72小时内）采取手术治疗。	1	B
痔合并免疫缺陷	17. 对于合并免疫缺陷的痔病患者，建议首选保守治疗（3B），保守治疗无效时，建议器械治疗（2B），必要时也可以考虑手术治疗（2B）。	2/3	B
妊娠期、产后早期痔患者	18. 对于妊娠期或哺乳期的痔病患者，应优先进行保守治疗，如饮食调整（5B）、短期使用MPFF（3B）或镇痛软膏和栓剂（5B）；	3/5	B
妊娠期、产后早期痔患者	19. 对于妊娠期或哺乳期的痔病患者，当保守治疗无效时，可考虑行痔切除术。	3	B
痔合并凝血功能障碍	20. 保守治疗应作为痔病合并凝血障碍患者的主要治疗方式；	5	B
	21. 对于保守治疗不成功的痔病合并凝血障碍患者，可考虑采用注射疗法或肛痔动脉结扎术（THD）或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施；	3	B
	22. 不建议采用胶圈套扎法（RBL）治疗合并凝血功能障碍的痔患者。	5	B
痔合并炎性肠病	23. 痔合并炎症性肠病（IBD）患者应首选保守治疗；	5	B
	24. 对于已经确诊炎症性肠病（IBD）且有症状性的痔病患者，在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险；	2	A
	25. 缓解期的炎症性肠病（IBD）患者，当合并保守治疗不能缓解痔症状时，可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术（PPH）；	4	B
	26. 克罗恩病（CD）患者的肛周皮赘应采用保守治疗，并积极治疗原发疾病。	4	B

表1 《中国痔病诊疗指南（2020）》推荐意见总结

主题	推荐意见	证据等级	推荐强度
内痔分度	1. 建议使用Goligher分类法对内痔进行分度。	5	B
痔的诊断	2. 临床医师应有详细询问就诊者的病史信息，并完善体格检查；	5	A
	3. 如果患者有便血或其他结直肠癌高危风险，应行进一步检查（粪便隐血试验或/和结肠镜检查）；	1	A
	4. 可考虑依据临床症状进行中医药辨证。	5	B
保守治疗	5. 膳食纤维和纤维素类缓泻剂可减轻痔症状和减少出血，应鼓励痔患者摄入足够的膳食纤维；	1	A
	6. MPFF（纯化微粒化黄酮成份，柑橘黄酮片）可有效缓解痔病患者的出血、疼痛、里急后重和瘙痒等症状，并减少相关症状复发，MPFF可作为首选的静脉活性药物用于治疗Ⅰ~Ⅳ度痔病患者；	1	A
	7. 可将MPFF作为器械治疗和手术治疗的辅助药物；	1	A
	8. 建议使用非甾体类抗炎药物或MPFF及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状。	1	A
器械治疗	9. 保守治疗无效的Ⅰ~Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议采用胶圈套扎治疗（1A），也可选择注射疗法（1B），如芍倍、消痔灵、葡萄糖溶液等。	1	A/B
手术治疗	10. 保守治疗和/或器械治疗没有获得可接受结果的Ⅰ~Ⅲ度痔病患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔病患者，可考虑手术治疗；	1	A
	11. 术前需和患者讨论每种手术疗法的优缺点，在综合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适用性后，选择最佳的手术方式；	5	B
	12. 痔切除术适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者；	1	A
	13. 吻合器痔切除固定术适用于环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔；	1	A
	14. 经肛痔动脉结扎术（THD）适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者。	1	A
血栓性外痔	15. 血栓性外痔的首选治疗方法是保守治疗；	1	A
血栓性外痔	16. 如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，则建议尽早（72小时内）采取手术治疗。	1	B
痔合并免疫缺陷	17. 对于合并免疫缺陷的痔病患者，建议首选保守治疗（3B），保守治疗无效时，建议器械治疗（2B），必要时也可以考虑手术治疗（2B）。	2/3	B
妊娠期、产后早期痔患者	18. 对于妊娠期或哺乳期的痔病患者，应优先进行保守治疗，如饮食调整（5B）、短期使用MPFF（3B）或镇痛软膏和栓剂（5B）；	3/5	B
妊娠期、产后早期痔患者	19. 对于妊娠期或哺乳期的痔病患者，当保守治疗无效时，可考虑行痔切除术。	3	B
痔合并凝血功能障碍	20. 保守治疗应作为痔病合并凝血障碍患者的主要治疗方式；	5	B
	21. 对于保守治疗不成功的痔病合并凝血障碍患者，可考虑采用注射疗法或肛痔动脉结扎术（THD）或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施；	3	B
	22. 不建议采用胶圈套扎法（RBL）治疗合并凝血功能障碍的痔患者。	5	B
痔合并炎性肠病	23. 痔合并炎症性肠病（IBD）患者应首选保守治疗；	5	B
	24. 对于已经确诊炎症性肠病（IBD）且有症状性的痔病患者，在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险；	2	A
	25. 缓解期的炎症性肠病（IBD）患者，当合并保守治疗不能缓解痔症状时，可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术（PPH）；	4	B
	26. 克罗恩病（CD）患者的肛周皮赘应采用保守治疗，并积极治疗原发疾病。	4	B

表2 病史诊断更新要点

更新要点

06版指南

20版指南

国外指南

2018 ASCRS

实践指南

2020 ESCP

治疗指南

2020 SICCR

共识声明

病史诊断

临床医师应详细地询问就诊者的病史信息，并行体格检查。

应进行疾病特异性病史询问和体格检查，强调症状和危险因素的程度和持续时间。

应根据临床病史对痔病进行诊断，同时考虑是否存在结肠直肠癌、炎性肠病（IBD）等疾病。

诊断应通过相关病史确认具体症状，结合体检确认痔病的危险因素。

表2 病史诊断更新要点

2018 ASCRS

实践指南

2020 ESCP

治疗指南

2020 SICCR

共识声明

病史诊断

临床医师应详细地询问就诊者的病史信息，并行体格检查。

应进行疾病特异性病史询问和体格检查，强调症状和危险因素的程度和持续时间。

应根据临床病史对痔病进行诊断，同时考虑是否存在结肠直肠癌、炎性肠病（IBD）等疾病。

诊断应通过相关病史确认具体症状，结合体检确认痔病的危险因素。

图1 痔诊疗流程^［10］

表3 保守治疗更新要点

更新要点	06版指南	20版指南	国外指南
更新要点	06版指南	20版指南	2018 ASCRS 实践指南	2020 ESCP 治疗指南	2020 SICCR 共识声明
饮食疗法	改善饮食、保持排便通畅。	膳食纤维和纤维素类缓泻剂可减轻痔症状和减少出血，应鼓励痔病患者摄入足够的膳食纤维。	对有症状的痔病患者，主要的一线治疗方法通常是改变饮食，包括摄取足够的水和纤维，并就排便习惯提供咨询。	鼓励健康的生活方式，例如充足的饮水、健康的饮食和适当的体育活动。	均衡饮食，摄入足够的纤维和饮水可改善排便。
缓泻剂	/	膳食纤维和纤维素类缓泻剂可减轻痔症状和减少出血，应鼓励痔病患者摄入足够的膳食纤维。	/	可考虑使用泻药缓解症状和减少出血。	随机对照研究显示缓泻剂或渗透剂对降低出血和症状持续的风险方面有效。
坐浴	坐浴对各类痔的治疗都有效。	缺乏随机临床对照研究（RCT）证实温水坐浴在治疗痔病中的作用，还可能引起疱疹传染、母婴链球菌暴发等并发症；传统中医熏洗坐浴基本方剂：苦参五倍子汤加减（苦参、黄柏、马齿苋、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消肿、镇痛功效，适用于治疗痔急性炎性水肿伴疼痛患者，治疗有效率为88%。	/	/	缺乏RCT研究证实温水坐浴在治疗痔病疼痛中的作用。
磁疗	/	缺乏RCT证实磁疗在治疗痔相关症状中的作用。	/	/	/
静脉活性药物	常用纯化微粒化的黄酮成分等，可减轻内痔急性期症状。	1. MPFF（纯化微粒化黄酮成份，柑橘黄酮片）可有效缓解痔病患者的出血、疼痛、瘙痒和里急后重等症状，并减少症状复发，MPFF可作为首选的静脉活性药物用于治疗Ⅰ~Ⅳ度痔病患者；2. 可将MPFF作为器械疗法和手术疗法的辅助药物； 3.对于患有痔病的妊娠期或产后早期的妇女，可短期应用MPFF。	1.痔疮的药物治疗代表了一组不同种类的治疗选择，期望药物能够最大程度缓解症状，同时最小化副作用； 2.静脉活性药物可用于急性发作和慢性期痔病的治疗，其作用机制主要与加强血管壁、增加静脉张力和淋巴引流、改善毛细血管通透性有关。	1. 静脉活性药物有助于缓解症状；2. 血栓性外痔患者可考虑静脉活性药物； 3. 在孕妇和产后妇女的基本治疗中可使用缓泻剂、外用药物、静脉活性药物以及镇痛药。	静脉活性药物可显著改善痔病患者的症状，包括出血、疼痛、瘙痒以及症状复发。
局部外用药	含有角菜酸貂膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不可长期和预防性使用。	推荐含硫糖铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状。		/	/
镇痛药	抗炎镇痛药能有效缓解内痔或血栓性外痔诱发的疼痛。	建议使用非甾体类抗炎药物或MPFF及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状。		非甾体抗炎药（NSAIDs）和非阿片类镇痛药可以用来缓解疼痛。	镇痛药可能对血栓性外痔有缓解作用。
中药疗法	/	一项分析了9个临床试验的Cochrane综述将传统中药分为专利草药和人工合成化合物两类。这些中药被报道可减轻痔的部分症状，对症状性痔的治疗是有效的。	/	/	Cochrane综述未对中药剂量做出说明，限制了研究的可重复性。同时，传统的中草药对痔出血的止血方面没有发挥作用。

表3 保守治疗更新要点

更新要点	06版指南	20版指南	国外指南
更新要点	06版指南	20版指南	2018 ASCRS 实践指南	2020 ESCP 治疗指南	2020 SICCR 共识声明
饮食疗法	改善饮食、保持排便通畅。	膳食纤维和纤维素类缓泻剂可减轻痔症状和减少出血，应鼓励痔病患者摄入足够的膳食纤维。	对有症状的痔病患者，主要的一线治疗方法通常是改变饮食，包括摄取足够的水和纤维，并就排便习惯提供咨询。	鼓励健康的生活方式，例如充足的饮水、健康的饮食和适当的体育活动。	均衡饮食，摄入足够的纤维和饮水可改善排便。
缓泻剂	/	膳食纤维和纤维素类缓泻剂可减轻痔症状和减少出血，应鼓励痔病患者摄入足够的膳食纤维。	/	可考虑使用泻药缓解症状和减少出血。	随机对照研究显示缓泻剂或渗透剂对降低出血和症状持续的风险方面有效。
坐浴	坐浴对各类痔的治疗都有效。	缺乏随机临床对照研究（RCT）证实温水坐浴在治疗痔病中的作用，还可能引起疱疹传染、母婴链球菌暴发等并发症；传统中医熏洗坐浴基本方剂：苦参五倍子汤加减（苦参、黄柏、马齿苋、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消肿、镇痛功效，适用于治疗痔急性炎性水肿伴疼痛患者，治疗有效率为88%。	/	/	缺乏RCT研究证实温水坐浴在治疗痔病疼痛中的作用。
磁疗	/	缺乏RCT证实磁疗在治疗痔相关症状中的作用。	/	/	/
静脉活性药物	常用纯化微粒化的黄酮成分等，可减轻内痔急性期症状。	1. MPFF（纯化微粒化黄酮成份，柑橘黄酮片）可有效缓解痔病患者的出血、疼痛、瘙痒和里急后重等症状，并减少症状复发，MPFF可作为首选的静脉活性药物用于治疗Ⅰ~Ⅳ度痔病患者；2. 可将MPFF作为器械疗法和手术疗法的辅助药物； 3.对于患有痔病的妊娠期或产后早期的妇女，可短期应用MPFF。	1.痔疮的药物治疗代表了一组不同种类的治疗选择，期望药物能够最大程度缓解症状，同时最小化副作用； 2.静脉活性药物可用于急性发作和慢性期痔病的治疗，其作用机制主要与加强血管壁、增加静脉张力和淋巴引流、改善毛细血管通透性有关。	1. 静脉活性药物有助于缓解症状；2. 血栓性外痔患者可考虑静脉活性药物； 3. 在孕妇和产后妇女的基本治疗中可使用缓泻剂、外用药物、静脉活性药物以及镇痛药。	静脉活性药物可显著改善痔病患者的症状，包括出血、疼痛、瘙痒以及症状复发。
局部外用药	含有角菜酸貂膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不可长期和预防性使用。	推荐含硫糖铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状。		/	/
镇痛药	抗炎镇痛药能有效缓解内痔或血栓性外痔诱发的疼痛。	建议使用非甾体类抗炎药物或MPFF及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状。		非甾体抗炎药（NSAIDs）和非阿片类镇痛药可以用来缓解疼痛。	镇痛药可能对血栓性外痔有缓解作用。
中药疗法	/	一项分析了9个临床试验的Cochrane综述将传统中药分为专利草药和人工合成化合物两类。这些中药被报道可减轻痔的部分症状，对症状性痔的治疗是有效的。	/	/	Cochrane综述未对中药剂量做出说明，限制了研究的可重复性。同时，传统的中草药对痔出血的止血方面没有发挥作用。

表4 器械治疗更新要点

更新要点

20版指南

国外指南

2018 ASCRS

实践指南

2020 ESCP

治疗指南

2020 SICCR

共识声明

器械治疗

1. 胶圈套扎疗法（RBL）：适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者；2. 注射疗法：黏膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，近期疗效显著。外痔和妊娠期痔应禁用；3. 中药线结扎；4. 物理治疗。

推荐意见9。保守治疗无效的Ⅰ~Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议采用胶圈套扎法，也可考虑注射疗法，如消痔灵、芍倍、50%葡萄糖溶液、15%氯化钠溶液等。

大多数Ⅰ、Ⅱ度内痔患者和部分Ⅲ度内痔患者在内科治疗失败时均可采用胶圈套扎法、硬化治疗、红外线凝结（IRC）等治疗方案。胶圈套扎法是最有效的方法。

1. 胶圈扎套疗法应在Ⅰ~Ⅲ度内痔患者中进行；

2. 硬化剂注射可用于Ⅰ~Ⅱ度痔病患者。

1. 红外线凝结、胶圈扎套疗法及硬化剂注射可用于治疗保守治疗失败的Ⅰ~Ⅲ度痔病患者。

表4 器械治疗更新要点

更新要点

20版指南

国外指南

2018 ASCRS

实践指南

2020 ESCP

治疗指南

2020 SICCR

共识声明

器械治疗

1. 胶圈扎套疗法应在Ⅰ~Ⅲ度内痔患者中进行；

2. 硬化剂注射可用于Ⅰ~Ⅱ度痔病患者。

1. 红外线凝结、胶圈扎套疗法及硬化剂注射可用于治疗保守治疗失败的Ⅰ~Ⅲ度痔病患者。

表5 手术治疗更新要点

更新要点

06版指南

20版指南

国外指南

2018 ASCRS

实践指南

2020 ESCP

治疗指南

2020 SICCR

共识声明

手术治疗

痔切除术、痔上黏膜环切钉合术（PPH）、多普勒引导下痔动脉结扎术（Ⅱ~Ⅲ度内痔）、其他。

适用人群：内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。

推荐意见10。保守治疗和/或器械治疗未取得可接受结果的Ⅰ~Ⅲ度痔患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔患者，可考虑手术治疗；推荐意见12。痔切除术适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者；推荐意见13。吻合器痔切除固定术适用于环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔；推荐意见14。经肛痔动脉结扎术（THD）适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者。

1.早期有血栓形成的外痔患者进行手术切除可能会有好处；2. 痔切除术通常用于由外痔或内外痔合并引起脱垂的患者（Ⅲ度、Ⅳ度）。

1. 吻合器痔切除术（SH）可用于Ⅱ~Ⅲ度痔疮和/或对门诊治疗无效的患者；2. 痔切除术可用于Ⅱ~Ⅲ度痔患者和/或门诊治疗难治性患者；3. Ⅳ度痔患者应选择痔切除术治疗。

1. 传统的切除方法仍然是Ⅲ度和Ⅳ度痔病的首选疗法；2. 与传统痔切除术相比，SH手术时间更短，肠道功能恢复更快，住院时间更短，疼痛更轻，伤口愈合更快，但是痔复发的发生率和额外手术的概率也明显更高；3. 经肛痔动脉结扎术（THD）或多普勒超声引导痔动脉结扎（DGHAL）是Ⅱ度和Ⅲ度痔的一种治疗选择。

表5 手术治疗更新要点

2018 ASCRS

实践指南

2020 ESCP

治疗指南

2020 SICCR

共识声明

手术治疗

痔切除术、痔上黏膜环切钉合术（PPH）、多普勒引导下痔动脉结扎术（Ⅱ~Ⅲ度内痔）、其他。

1.早期有血栓形成的外痔患者进行手术切除可能会有好处；2. 痔切除术通常用于由外痔或内外痔合并引起脱垂的患者（Ⅲ度、Ⅳ度）。

表6 特殊人群的治疗更新要点

更新要点	06版指南	20版指南	国外指南
更新要点	06版指南	20版指南	2020 ESCP 治疗指南	2020 SICCR 共识声明
痔合并免疫缺陷	免疫缺陷的存在（艾滋病、骨髓抑制等）是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在围手术期，须预防性使用抗生素。	推荐意见17。对于合并免疫缺陷的痔病患者，建议首选保守治疗，保守治疗无效时，建议器械治疗，也可以考虑手术治疗。	胶圈扎套疗法（RBL）和硬化剂注射（SCL）用于治疗免疫缺陷患者似乎是安全的，但可用的数据非常有限。	TST是一种安全的技术可用于合并HIV的脱垂痔，并发症发生率低，技术难度小。
妊娠期、产后早期痔患者	首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效的患者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。	推荐意见18。对于患有痔病的妊娠期或哺乳期的妇女，应优先进行保守治疗，如调整饮食、短期使用MPFF或镇痛软膏和栓剂；推荐意见19。对于患有痔病的妊娠期或哺乳期的妇女，当保守治疗无效时，可考虑行痔切除术。	1. 孕妇和产后妇女的基本治疗中应使用泻药、局部治疗、静脉活性药物和镇痛药； 2. 对于有血栓形成的痔病的孕妇或哺乳期妇女，若对基础治疗无反应，可以考虑手术治疗。	1. 治疗方法包括增加纤维膳食和饮水，使用缓泻剂，改善排便习惯，必要时可增加局部药物治疗； 2. 妊娠期痔病程较长，大部分症状在分娩后会自行缓解，少数病例在妊娠期或分娩后需要手术治疗。
痔合并凝血功能障碍	应注意排除导致贫血的其他疾病，应积极采取硬化剂注射、手术等治疗。	推荐意见20。保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式；推荐意见21。对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者，可考虑采用硬化剂注射或经肛痔动脉结扎术（THD）或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施；推荐意见22。不建议采用胶圈扎套疗法（RBL）治疗合并凝血功能障碍的痔病患者。	如果计划进行保守治疗和/或外科手术，应按照国家指导适当停止抗凝治疗。	胶圈扎套疗法（RBL）后10~14天可能发生继发性出血，服用抗血小板和/或抗凝药物的患者风险更高，有一些报道出现危及生命的大出血。
痔合并炎性肠病	/	推荐意见23。痔合并炎性肠病（IBD）患者应首选保守治疗；推荐意见24。对于已经确诊炎性肠病（IBD）患者的症状性痔，在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险；推荐意见25。缓解期的炎性肠病（IBD）患者，当合并保守治疗不能缓解痔症状时，可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术；推荐意见26。克罗恩病（CD）患者的肛周皮赘应当采用保守治疗，并积极治疗原发疾病。	1. 对于炎性肠病（IBD）患者，只有当疾病没有活动迹象时，才可以考虑门诊和/或外科手术。	考虑到自发愈合的可能，一线治疗应该是药物治疗。尽管炎性肠病（IBD）患者发生并发症的风险较高，但在药物治疗无应答的患者中，可以考虑高度选择性的手术治疗。

表6 特殊人群的治疗更新要点

更新要点	06版指南	20版指南	国外指南
更新要点	06版指南	20版指南	2020 ESCP 治疗指南	2020 SICCR 共识声明
痔合并免疫缺陷	免疫缺陷的存在（艾滋病、骨髓抑制等）是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在围手术期，须预防性使用抗生素。	推荐意见17。对于合并免疫缺陷的痔病患者，建议首选保守治疗，保守治疗无效时，建议器械治疗，也可以考虑手术治疗。	胶圈扎套疗法（RBL）和硬化剂注射（SCL）用于治疗免疫缺陷患者似乎是安全的，但可用的数据非常有限。	TST是一种安全的技术可用于合并HIV的脱垂痔，并发症发生率低，技术难度小。
妊娠期、产后早期痔患者	首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效的患者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。	推荐意见18。对于患有痔病的妊娠期或哺乳期的妇女，应优先进行保守治疗，如调整饮食、短期使用MPFF或镇痛软膏和栓剂；推荐意见19。对于患有痔病的妊娠期或哺乳期的妇女，当保守治疗无效时，可考虑行痔切除术。	1. 孕妇和产后妇女的基本治疗中应使用泻药、局部治疗、静脉活性药物和镇痛药； 2. 对于有血栓形成的痔病的孕妇或哺乳期妇女，若对基础治疗无反应，可以考虑手术治疗。	1. 治疗方法包括增加纤维膳食和饮水，使用缓泻剂，改善排便习惯，必要时可增加局部药物治疗； 2. 妊娠期痔病程较长，大部分症状在分娩后会自行缓解，少数病例在妊娠期或分娩后需要手术治疗。
痔合并凝血功能障碍	应注意排除导致贫血的其他疾病，应积极采取硬化剂注射、手术等治疗。	推荐意见20。保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式；推荐意见21。对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者，可考虑采用硬化剂注射或经肛痔动脉结扎术（THD）或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施；推荐意见22。不建议采用胶圈扎套疗法（RBL）治疗合并凝血功能障碍的痔病患者。	如果计划进行保守治疗和/或外科手术，应按照国家指导适当停止抗凝治疗。	胶圈扎套疗法（RBL）后10~14天可能发生继发性出血，服用抗血小板和/或抗凝药物的患者风险更高，有一些报道出现危及生命的大出血。
痔合并炎性肠病	/	推荐意见23。痔合并炎性肠病（IBD）患者应首选保守治疗；推荐意见24。对于已经确诊炎性肠病（IBD）患者的症状性痔，在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险；推荐意见25。缓解期的炎性肠病（IBD）患者，当合并保守治疗不能缓解痔症状时，可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术；推荐意见26。克罗恩病（CD）患者的肛周皮赘应当采用保守治疗，并积极治疗原发疾病。	1. 对于炎性肠病（IBD）患者，只有当疾病没有活动迹象时，才可以考虑门诊和/或外科手术。	考虑到自发愈合的可能，一线治疗应该是药物治疗。尽管炎性肠病（IBD）患者发生并发症的风险较高，但在药物治疗无应答的患者中，可以考虑高度选择性的手术治疗。

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Chinese clinical practice guidelines of hemorrhoids (2020) and comparison with European and American guidelines

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