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中华结直肠疾病电子杂志

中华结直肠疾病电子杂志 ›› 2020, Vol. 09 ›› Issue (04) : 325 -334. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2020.04.001

所属专题： 文献； 指南共识；

指南与共识

中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识（2020版）
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会   
  1. 1. 100021　北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院麻醉科
    2. 100021　北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科
  • 收稿日期:2020-07-20 出版日期:2020-08-25
  • 基金资助:
    中国医学科学院肿瘤医院学科带头人奖励基金(No.RC2016005); 中国医学科学院肿瘤医院管理研究课题(No.LC2018D01); 深圳市"医疗卫生三名工程"项目资助(No.SZSM201812069)

Expert consensus on perioperative management of elderly patients with colorectal cancer in China (2020 Edition)

The Chinese Society of Colorectal Cancer   

  1. 1. Department of Anesthesiology, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
    2. Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
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引用本文：

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会. 中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识（2020版）[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2020, 09(04): 325-334.

The Chinese Society of Colorectal Cancer. Expert consensus on perioperative management of elderly patients with colorectal cancer in China (2020 Edition)[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases(Electronic Edition), 2020, 09(04): 325-334.

结直肠肿瘤是高发恶性肿瘤，其发病率随年龄增长而逐渐增高。从全世界范围来看，每年50%新增结直肠肿瘤患者均为70岁以上老年患者，其中25%是80岁以上高龄患者。老年患者术前多有合并症，因而围手术期风险更高。此外，老年患者通常伴有更晚期的局部肿瘤病灶，其在就诊时往往已发生肠道梗阻或病变转移，导致手术操作难度加大。现已明确，高龄是增加围手术期病死率的独立危险因素。因此，为了更好地应对老年肿瘤患者围术期管理挑战，由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会围术期医学专委会的相关专家制定老年结直肠肿瘤患者围术期管理专家共识，从术前、术中和术后三个不同围术期阶段入手，围绕老年结直肠肿瘤患者术前综合评估、预康复措施、肺保护性通气策略、目标导向液体治疗、区域阻滞镇痛管理、术后认知功能障碍防治等重点问题进行探讨，以进一步提高老年结直肠肿瘤患者围术期管理水平，加速患者术后康复，改善患者预后。

关键词: 老年, 结直肠肿瘤, 围手术期, 麻醉管理, 加速康复

Colorectal cancer is a malignancy with high incidence, and its incidence increases with age. Each year 50% of new colorectal cancer patients are over 70 years old worldwide, and 25% of new colorectal cancer patients are over 80 years old. Preoperatively, elderly patients are more likely to have complications and thus have a higher perioperative risk. In addition, elderly patients are often accompanied with more advanced local tumor lesions, which frequently caused intestinal obstruction or lesion metastasis at the time of consultation, resulting in more difficult surgeries. It has been established that advanced age is an independent risk factor for increased perioperative mortality and mobility. Therefore, in order to cope better with the challenges of perioperative management of elderly colorectal cancer patients, this expert consensus on perioperative management of elderly patients with colorectal cancer is developed by the experts of the Perioperative Medicine Special Committee of the Chinese Society of Colorectal Cancer. And this expert consensus included preoperative, intraoperative and postoperative stages of perioperative periods. And comprehensive preoperative evaluations in elderly colorectal cancer patients, rehabilitation measures, lung protective ventilation strategy, goal-directed fluid therapy, regional analgesia management and prevention and treatment of postoperative cognitive dysfunction are all discussed in this expert consensus. Therefore, this expert consensus further improves the perioperative management level of elderly colorectal cancer patients, speeds up postoperative rehabilitation and improves the prognosis of elderly colorectal cancer patients.

Key words: Elderly, Colorectal neoplasms, Perioperative period, Anesthesia management, Enhanced recovery after surgery
表1 改良老年综合评估（modified CGA）
序号 评估领域 评估内容
1 基本人口特征 年龄、性别、种族、教育程度、生活安排等
2 术前合并症 采用美国老年资源与服务（OARS）合并症评分量表评估32种合并症，根据疾病对日常活动影响程度（不影响、轻微影响和明显影响）评分为0~96分
3 日常活动（ADL）评分 采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量调查问卷（EORTC QLQ-30），通过5个问题了解在吃饭、穿衣、洗澡、如厕、运动和行走方面的限制，评分为0~100分
4 功能状态 采用OARS工具性日常活动（IADL）评分和运动评估量表两种评估工具，评估独立生活能力和获取帮助的能力（不需要帮助、需要帮助、完全做不了），评分为0~21分；运动评估量表通过3个问题将患者分为四类：经常剧烈运动、经常长时间行走、经常短时时间行走，偶尔运动
5 疼痛评估 评估患者在一周之内的疼痛情况，0~10分，0分为无痛，10分为最强烈剧痛
6 经济情况 采用OARS评分法，从严重财务困难到无财务困难，评分为3~9分
7 社会支持 采用医疗结局研究（MOS）量表，通过20个项目评估患者在4个分量表中（情感支持、有形的支持、深切支持、积极互动）获得社会支持的情况，每个项目分为5级（从没有至随时有），总评分为0~100分
8 情感状态 采用医院焦虑和抑郁评分量表，共14个评估项目，焦虑和抑郁分量表各有7个评估项目，每个项目分为4级（大部分时间、经常、偶尔、从不），总评分11分以上代表焦虑或抑郁
9 精神福祉 采用信仰量系统来评估精神信仰与实践以及从共享信仰团体得到社会支持的情况，通过15个评估项目、4级评分法，从无信仰到高级精神福祉，评分为0~45分
10 生活质量 采用EORTC QLQ-30评分，分量表包括疲劳、不适、一般身体症状、身体机能、社会机能、精神困扰。从质量差到质量高总分为0~100分
表2 ASA分级标准
Ⅰ 正常健康患者
Ⅱ 患有轻微系统疾病
Ⅲ 患有严重系统疾病，但功能在代偿范围内
Ⅳ 患有严重系统疾病，功能失代偿，面临生命危险
Ⅴ 濒临死亡，不论手术与否均难以维持24 h
表3 Goldman术前心脏危险因素评分
项目 内容 分数
病史 心肌梗死<6个月 10
年龄>70岁 5
体检 第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现 11
主动脉瓣狭窄 3
心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 7
持续室性早搏>5次/min 7
一般内科情况差 PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2>50 mmHg，K＋<3.0 mmol/L，BUN>18 mmol/L，Cr>260 mmol/L，SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床 3
手术 胸腹腔或主动脉手术 3
急诊手术 4
总计 ? 53
表4 NYHA心功能分级
Ⅰ级 体力活动不受限；日常活动不引起疲劳、心悸或晕厥
Ⅱ级 体力活动轻度受限；日常活动可引起疲劳、心悸或晕厥
Ⅲ级 体力活动显著受限；强度小于日常活动的行为即可引起疲劳、心悸或晕厥；静息时无症状
Ⅳ级 不能进行任何体力活动；静息时即有症状
表5 安装心脏起搏器的指征
Ⅰ级指征
　窦性心动过缓伴有心动过缓的相关症状（心率常<40 bpm/min或经常窦性停搏）
　有症状的心脏变时功能不全（窦房结病变或传导阻滞）
　完全性（三度）房室传导阻滞
　严重二度房室传导阻滞（连续两个P波脱失）
　有症状的莫式Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞
　莫式Ⅱ型房室传导阻滞伴有QRS波群增宽或慢性双束支传导阻滞，无论有无症状
Ⅱ级指征
　窦性心动过缓（心率<40 bpm/min）伴有心动过缓症状，但心动过缓与症状之间无明确联系
　窦房结功能异常，出现无法解释的晕厥
　清醒患者长期心率<20 bpm/min
　Ⅰ级情况下，起搏器绝对有效；Ⅱ级情况下，起搏器可能需要
表6 肺部并发症风险增加的危险因素
吸烟史（仍在吸烟）
ASA评分大于2
年龄>70岁
COPD
预期延长的手术（>2 h）
计划行全身麻醉（尤其是气管内插管）
白蛋白<3 g/dl
运动储量小于步行2个街区或上一层楼
BMI>30 kg/m2
表7 老年结直肠肿瘤患者麻醉前用药指南
抗高血压药 持续服至手术当日
利尿剂 持续服至手术当日
心脏用药（如地高辛） 持续服至手术当日
抗抑郁药、抗焦虑药和精神病治疗药 持续服至手术当日
甲状腺用药 持续服至手术当日
滴眼药 持续用至手术当日
治疗烧心或反酸药（如奥美拉唑、雷尼替丁） 持续服至手术当日
麻醉性镇痛药 持续服至手术当日
抗癫痫药 持续服至手术当日
哮喘用药 持续服至手术当日
激素（口服或吸入） 持续服至手术当日
他汀类药物（如阿托伐他汀） 持续服至手术当日
NSAIDs 通常继续使用
维生素、铁剂 手术当日停用
口服降糖药 手术当日停用
胰岛素 对所有老年患者，手术当日停用所有常规和复合型胰岛素。2型糖尿病患者应停用任何类型的胰岛素。1型糖尿病患者应在手术当日使用小剂量（通常为1/3的上午常规剂量）的长效胰岛素。1型糖尿病患者在手术当日不应使用任何短效胰岛素，如常规胰岛素。带有胰岛素泵的患者应该仅维持基础给药速率。
华法林 术前4天停用
氯吡格雷 术前7天停用
草药和非维生素类补品 术前7天停用
表8 NRS 2002初筛表
初步筛查 是 否
BMI<18.5 kg/m2 ? ?
最近3个月内有无体重减轻 ? ?
最近1周内有无膳食摄入量减少 ? ?
患者病情是否严重（如ICU，大手术后等） ? ?
表9 NRS 2002终筛表
? 营养状况 疾病严重程度
0分 营养状况正常 正常营养需求
1分 3个月内体重丢失>5%或近一周摄食量比正常需要量减少25%~50% 慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析者、COPD
2分 2个月内体重丢失>5%或BMI 18.5~20.5 kg/m2，加上受损的基本营养状况或近一周摄食量比正常需要量减少50%~75% 比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤
3分 1个月内体重丢失>5%（或3个月内体重下降15%）或BMI<18.5 kg/m2，加上受损的基本营养状况或近一周摄食量比正常需要量减少75%~100% 脑损伤、骨髓移植、ICU患者（APACHE>10）
总分=营养状况评分＋疾病严重程度评分＋年龄评分（年龄等于或大于70岁加1分）
表10 术前VTE不同风险患者的处理
低度危险 检查：D-dimer，D-dimer如为阳性，进行下肢静脉B超；如B超提示有深静脉血栓（DVT），明确其位置处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等
中、高度危险 检查：尽快进行下肢静脉B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT，明确其位置、状态处置：（1）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，进行药物预防，维持至术前12小时。措施：低分子肝素，12 500或25 000 IU，每日一次（2）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗
极高度危险 检查：尽快进行下肢静脉B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT，明确其位置，评估其状态处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，12 500 IU，BID，根据患者凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和D-dimer，根据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。
表11 老年结直肠肿瘤患者术后镇痛监测与记录项目
术后镇痛药物
? 　药物名称、浓度、剂量
? 　PCA泵参数设置：背景输注剂量、单次注射剂量、锁定时间
? 　给药总量：包括无效和有效剂量的总数
? 　限量设置：如1 h内限制给药剂量
? 　额外补充镇痛药物
常规监测
? 　生命体征：体温、心率、血压、呼吸频率
? 　镇痛：静息和活动时的疼痛水平、疼痛的缓解情况
? 　额外药物的使用
副作用
? 　心血管系统：低血压、心动过缓或心动过速
? 　呼吸状况：呼吸频率、镇静水平
? 　恶心和呕吐、瘙痒、尿潴留
? 　神经系统检查
? 　运动阻滞或功能和感觉水平的评估
? 　硬膜外感染、血肿等严重并发症的证据
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