以CUSUM方法分析腹腔镜层面优先入路直肠癌侧方淋巴结清扫术的学习曲线

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.03.005

目的

通过回顾性研究分析腹腔镜直肠癌层面优先入路侧方淋巴结清扫手术学习曲线。

方法

收集2017年6月~2022年4月天津市人民医院最初的108例腹腔镜层面优先入路侧方淋巴结清扫患者临床资料，对手术时间和术中出血量进行CUSUM曲线分析，从而得出该技术的学习曲线，通过学习曲线确定截断值再进行分组分析。

结果

共纳入108例患者资料，通过CUSUM曲线分析手术时间和术中出血量截断值为30例，其中12例双侧清扫，因此共42侧侧方清扫，将108例患者分为3组，其中学习提高阶段为1~30例，熟练掌握阶段分为30~60例和60~108例，3组患者基线水平和病理学情况差异均无统计学意义，手术时间方面学习提高阶段明显长于熟练掌握阶段（442.7 min vs. 356.5 min，428.4 min，F=10.768，P＜0.01），术中出血量方面学习提高阶段明显高于熟练掌握阶段（200 mL vs. 150 mL，150 mL， H=8.839，P=0.012）。

结论

腹腔镜层面优先入路侧方淋巴结清扫手术进入熟练掌握阶段需要进行30例（42侧）该手术，即医生进行30例（42侧）该手术后可以认为度过学习曲线，熟练掌握了该技术。

关键词: 直肠肿瘤, 侧方淋巴结清扫术, 腹腔镜, 层面优先入路, CUSUM学习曲线

Objective

To analyze the learning curve of fascia space priority approach laparoscopic lateral lymph node dissection in rectal cancer by a retrospective study.

Methods

The clinical data of 108 patients who had fascia space priority approach laparoscopic lateral lymph node dissection in the initial stage in Tianjin Union Medical Center from June 2017 to April 2022 were collected. CUSUM curve analysis was performed on the operative time and intraoperative blood loss, so as to obtain the learning curve of the technique. The cut-off value was determined by the learning curve and then group analysis was taken.

Results

A total of 108 patients were included. The cut-off value of operation time and intraoperative blood loss was 30 cases analyzed by CUSUM curve, including 12 cases with bilateral dissection, so a total of 42 unilateral lateral node dissection were performed. The 108 patients were divided into 3 groups, including 30 cases in the learning improvement stage, thirty cases and 48 cases in the proficiency stage. There were no statistically significant differences in baseline level and pathological condition among the three groups, while there were statistically significant differences in operative time and intraoperative bleeding. Learning time in the learning improvement stage was significantly higher than that in the proficiency stage (442.7 min vs. 356.5 min, 428.4 min, F=10.768, P＜0.01). Intraoperative blood loss in the learning improvement stage was significantly higher than that in the proficiency stage (200 mL vs. 150 mL, 150 mL, H=8.839,P=0.012).

Conclusion

In order to enter proficiency stage, thirty cases (42 unilateral) of fascia space priority approach laparoscopic lateral lymph node dissection are necessary, that means it can be considered to have passed the learning curve and mastered the technique after 30 cases (42 unilateral) of this procedure conducted.

Key words: Rectal neoplasms, Lateral lymph node dissection, Laparoscopy, Fascia space priority approach, CUSUM learning curve

表1 所有病例基线资料［

x ¯

±s，例（%）］

病例特征	数值
年龄（岁）	57.9±11.5
性别
男	71（65.7）
女	37（34.3）
BMI（kg/m²）	24.4±3.1
肿瘤下缘距肛缘距离（cm）	4.7±2.1
术前CEA（ng/mL），M（Q_L，Q_U）	5.1（2.5，16.3）
cT分期
T2	8（7.4）
T3	82（75.9）
T4	18（16.7）
腹部手术史	25（23.1）
术前新辅助放化疗	35（32.4）
手术时间（min）	412.4±85.6
术中出血量（mL），M（Q_L，Q_U）	200（100，300）
中转开腹	0
单/双侧清扫例数
单侧	74（68.5）
双侧	34（31.5）
术后住院时间（d），M（Q_L，Q_U）	14（11，17）
拔除尿管时间（d），M（Q_L，Q_U）	8（7，9）
3、4级围手术期并发症	0
pTNM分期
0	3（2.8）
Ⅰ	1（0.9）
Ⅱ	26（24.1）
Ⅲ	74（68.5）
Ⅳ	4（3.7）
肠系膜淋巴结（枚），M（Q_L，Q_U）
每例患者转移数	1（0，4.75）
每例患者清扫数	16（13，19）
侧方淋巴结（枚），M（Q_L，Q_U）
转移中位数	1（0，2）
清扫中位数	9（6，14）
选择性清扫侧方淋巴结阳性/选择性清扫病例数	1/22（4.5）
治疗性清扫侧方淋巴结阳性/治疗性清扫病例数	61/86（70.9）

表1 所有病例基线资料［

x ¯

±s，例（%）］

病例特征	数值
年龄（岁）	57.9±11.5
性别
男	71（65.7）
女	37（34.3）
BMI（kg/m²）	24.4±3.1
肿瘤下缘距肛缘距离（cm）	4.7±2.1
术前CEA（ng/mL），M（Q_L，Q_U）	5.1（2.5，16.3）
cT分期
T2	8（7.4）
T3	82（75.9）
T4	18（16.7）
腹部手术史	25（23.1）
术前新辅助放化疗	35（32.4）
手术时间（min）	412.4±85.6
术中出血量（mL），M（Q_L，Q_U）	200（100，300）
中转开腹	0
单/双侧清扫例数
单侧	74（68.5）
双侧	34（31.5）
术后住院时间（d），M（Q_L，Q_U）	14（11，17）
拔除尿管时间（d），M（Q_L，Q_U）	8（7，9）
3、4级围手术期并发症	0
pTNM分期
0	3（2.8）
Ⅰ	1（0.9）
Ⅱ	26（24.1）
Ⅲ	74（68.5）
Ⅳ	4（3.7）
肠系膜淋巴结（枚），M（Q_L，Q_U）
每例患者转移数	1（0，4.75）
每例患者清扫数	16（13，19）
侧方淋巴结（枚），M（Q_L，Q_U）
转移中位数	1（0，2）
清扫中位数	9（6，14）
选择性清扫侧方淋巴结阳性/选择性清扫病例数	1/22（4.5）
治疗性清扫侧方淋巴结阳性/治疗性清扫病例数	61/86（70.9）

图1 单侧清扫手术时间CUSUM分析

图2 双侧清扫手术时间CUSUM分析

图3 所有病例手术时间CUSUM分析

图4 单侧清扫出血量CUSUM分析

图5 双侧清扫出血量CUSUM分析

图6 所有病例出血量CUSUM分析

表2 分组基线资料［

x ¯

±s，例（%）］

临床特征	A组	B组	C组	检验值	P值
临床特征	（1~30）	（31~60）	（61~108）	检验值	P值
年龄（岁）	58.8±11.3	57.8±12.4	57.4±11.2	F=0.142	0.868
性别				χ²=3.011	0.222
男	22（73.3）	16（53.3）	33（68.8）
女	8（26.7）	14（46.7）	15（31.2）
BMI（kg/m²）	24.3±3.4	24.7±3.3	24.4±2.9	F=0.190	0.827
肿瘤下缘距肛缘距离（cm）	5.0±2.0	5.1±2.2	4.2±2.0	F=2.180	0.118
术前CEA/（ng/mL），M（Q_L，Q_U）	4.2（2.2，13.7）	4.6（2.7，20.5）	7.4（2.5，17.3）	H=1.402	0.496
T分期				χ²=2.162	0.706
T2	3（10.0）	1（3.3）	4（8.3）
T3	23（76.7）	22（73.3）	37（77.1）
T4	4（13.3）	7（23.3）	7（14.6）
腹部手术史	7（23.3）	10（33.3）	8（16.7）	χ²=2.883	0.237
术前新辅助	8（26.7）	8（26.7）	19（39.6）	χ²=3.044	0.362
清扫方式				χ²=23.746	＜0.01
选择性	9（30）	13（43.3）	0
治疗性	21（70）	17（56.7）	48（100）

表2 分组基线资料［

x ¯

±s，例（%）］

临床特征	A组	B组	C组	检验值	P值
临床特征	（1~30）	（31~60）	（61~108）	检验值	P值
年龄（岁）	58.8±11.3	57.8±12.4	57.4±11.2	F=0.142	0.868
性别				χ²=3.011	0.222
男	22（73.3）	16（53.3）	33（68.8）
女	8（26.7）	14（46.7）	15（31.2）
BMI（kg/m²）	24.3±3.4	24.7±3.3	24.4±2.9	F=0.190	0.827
肿瘤下缘距肛缘距离（cm）	5.0±2.0	5.1±2.2	4.2±2.0	F=2.180	0.118
术前CEA/（ng/mL），M（Q_L，Q_U）	4.2（2.2，13.7）	4.6（2.7，20.5）	7.4（2.5，17.3）	H=1.402	0.496
T分期				χ²=2.162	0.706
T2	3（10.0）	1（3.3）	4（8.3）
T3	23（76.7）	22（73.3）	37（77.1）
T4	4（13.3）	7（23.3）	7（14.6）
腹部手术史	7（23.3）	10（33.3）	8（16.7）	χ²=2.883	0.237
术前新辅助	8（26.7）	8（26.7）	19（39.6）	χ²=3.044	0.362
清扫方式				χ²=23.746	＜0.01
选择性	9（30）	13（43.3）	0
治疗性	21（70）	17（56.7）	48（100）

表3 分组手术相关资料［

x ¯

±s，例（%）］

临床特征	A组	B组	C组	检验值	P值
临床特征	（1~30）	（31~60）	（61~108）	检验值	P值
手术时间（min）	442.7±81.0	356.5±67.9	428.4±83.5	F=10.768	＜0.01
术中出血量（mL），M（Q_L，Q_U）	200（150，400）	150（100，250）	150（77.5，200）	H=8.839	0.012
中转开腹	0	0	0
单/双侧清扫例数				χ²=2.919	0.232
单侧	18（60）	24（80）	32（66.7）
双侧	12（40）	6（20）	16（33.3）
术后住院时间（天），M（Q_L，Q_U）	15（11，20）	12.5（11，17）	14（11，16）	H=1.319	0.517
拔除尿管时间（天），M（Q_L，Q_U）	8（7，10）	7（7，9）	8（7，9）	H=2.086	0.352
3/4级围手术期并发症	0	0	0

表3 分组手术相关资料［

x ¯

±s，例（%）］

临床特征	A组	B组	C组	检验值	P值
临床特征	（1~30）	（31~60）	（61~108）	检验值	P值
手术时间（min）	442.7±81.0	356.5±67.9	428.4±83.5	F=10.768	＜0.01
术中出血量（mL），M（Q_L，Q_U）	200（150，400）	150（100，250）	150（77.5，200）	H=8.839	0.012
中转开腹	0	0	0
单/双侧清扫例数				χ²=2.919	0.232
单侧	18（60）	24（80）	32（66.7）
双侧	12（40）	6（20）	16（33.3）
术后住院时间（天），M（Q_L，Q_U）	15（11，20）	12.5（11，17）	14（11，16）	H=1.319	0.517
拔除尿管时间（天），M（Q_L，Q_U）	8（7，10）	7（7，9）	8（7，9）	H=2.086	0.352
3/4级围手术期并发症	0	0	0

[1]	Chau A, Maggiori L, Debove C, et al. Toward the end of abdominoperineal resection for rectal cancer? An 8-year experience in 189 consecutive patients with low rectal cancer[J]. Ann Surg, 2014, 260(5): 801-805; discussion 805-806.
[2]	Fujita S, Akasu T, Mizusawa J, et al. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage Ⅱ or stage Ⅲ lower rectal cancer (JCOG0212): results from a multicentre, randomised controlled, non-inferiority trial[J]. The Lancet Oncology, 2012, 13(6): 616-621.
[3]	Ogura A, Konishi T, Cunningham C, et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer[J]. J Clini Oncol, 2019, 37(1): 33-43.
[4]	Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Potential prognostic benefit of lateral pelvic node dissection for rectal cancer located below the peritoneal reflection[J]. Ann Surg, 2007, 245(1): 80-87.
[5]	Sun Y, Zhang Z, Zhou Y, et al. Fascial space priority approach in laparoscopy: lateral pelvic lymph node dissection for advanced low rectal cancer[J]. Tech Coloproctol, 2020, 24(4): 335-336.
[6]	Wassef AWA, Rodes-Cabau J, Liu Y, et al. The learning curve and annual procedure volume standards for optimum outcomes of transcatheter aortic valve replacement: findings from an international registry[J]. JACC Cardiovascular Interventions, 2018, 11(17): 1669-1679.
[7]	Zhang X, Ly EK, Nithyanand S, et al. Learning curve for endoscopic submucosal dissection with an untutored, prevalence-based approach in the United States[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020, 18(3): 580-588.e1.
[8]	Kemp SV, El Batrawy SH, Harrison RN, et al. Learning curves for endobronchial ultrasound using cusum analysis[J]. Thorax, 2010, 65(6): 534-538.
[9]	范明星, 张琦, 赵经纬, 等. 机器人辅助经皮微创单节段胸腰椎骨折内固定术的学习曲线[J]. 中国微创外科杂志, 2019, 19(9): 4.
[10]	Ogura A, Konishi T, Beets GL, et al. Lateral nodal features on restaging magnetic resonance imaging associated with lateral local recurrence in low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy or radiotherapy[J]. JAMA Surgery, 2019, 154(9): e192172.
[11]	Shi Y, Wang W, Qiu W, et al. Learning curve from 450 cases of robot-assisted pancreaticoduocectomy in a high-volume pancreatic center: optimization of operative procedure and a retrospective study[J]. Ann Surg, 2021, 274(6): e1277-e1283.
[12]	李国新, 闫鸿涛, 余江, 等. 腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线[J]. 中华腔镜外科杂志, 2006, 26(4): 4.
[13]	刘丰平, 赵红卫, 陈海丹, 等. TESSYS椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的学习曲线及经验[J]. 中国矫形外科杂志, 2016, 24(3): 7.
[14]	孙轶, 张智春, 杨红杰, 等. 层面优先入路在腹腔镜低位直肠癌侧方淋巴结清扫术中的应用[J]. 结直肠肛门外科, 2020, 26(1): 6.
[15]	刘骞, 王锡山. 新辅助治疗后直肠癌侧方淋巴结清扫的意义[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(10): 5.
[16]	池畔, 林惠铭. 腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线[J]. 中华胃肠外科杂志, 2004, 7(5): 3.
[17]	Barrie J, Jayne DG, Wright J, et al. Attaining surgical competency and its implications in surgical clinical trial design: a systematic review of the learning curve in laparoscopic and robot-assisted laparoscopic colorectal cancer surgery[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(3): 829-840.
[18]	Akiyoshi T, Kuroyanagi H, Ueno M, et al. Learning curve for standardized laparoscopic surgery for colorectal cancer under supervision: a single-center experience[J]. Surg Endosc, 2011, 25(5): 1409-1414.

[1]	李国新, 陈新华. 全腹腔镜下全胃切除术食管空肠吻合的临床研究进展[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 1-4.
[2]	李子禹, 卢信星, 李双喜, 陕飞. 食管胃结合部腺癌腹腔镜手术重建方式的选择[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 5-8.
[3]	李乐平, 张荣华, 商亮. 腹腔镜食管胃结合部腺癌根治淋巴结清扫策略[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 9-12.
[4]	陈方鹏, 杨大伟, 金从稳. 腹腔镜近端胃癌切除术联合改良食管胃吻合术重建His角对术后反流性食管炎的效果研究[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 15-18.
[5]	许杰, 李亚俊, 韩军伟. 两种入路下腹腔镜根治性全胃切除术治疗超重胃癌的效果比较[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 19-22.
[6]	李刘庆, 陈小翔, 吕成余. 全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗进展期胃癌的近中期随访比较[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 23-26.
[7]	任佳, 马胜辉, 王馨, 石秀霞, 蔡淑云. 腹腔镜全胃切除、间置空肠代胃术的临床观察[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 31-34.
[8]	赵丽霞, 王春霞, 陈一锋, 胡东平, 张维胜, 王涛, 张洪来. 内脏型肥胖对腹腔镜直肠癌根治术后早期并发症的影响[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 35-39.
[9]	吴晖, 佴永军, 施雪松, 魏晓为. 两种解剖入路下行直肠癌侧方淋巴结清扫的效果比较[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 40-43.
[10]	周世振, 朱兴亚, 袁庆港, 刘理想, 王凯, 缪骥, 丁超, 汪灏, 管文贤. 吲哚菁绿荧光成像技术在腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫中的应用效果分析[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 44-47.
[11]	李博, 贾蓬勃, 李栋, 李小庆. ERCP与LCBDE治疗胆总管结石继发急性重症胆管炎的效果[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 60-63.
[12]	徐逸男. 不同术式治疗梗阻性左半结直肠癌的疗效观察[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2025, 19(01): 72-75.
[13]	王庆亮, 党兮, 师凯, 刘波. 腹腔镜联合胆道子镜经胆囊管胆总管探查取石术[J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2025, 14(02): 313-313.
[14]	杨建辉, 段文斌, 马忠志, 卿宇豪. 腹腔镜下脾部分切除术[J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2025, 14(02): 314-314.
[15]	叶劲松, 刘驳强, 柳胜君, 吴浩然. 腹腔镜肝Ⅶ+Ⅷ段背侧段切除[J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2025, 14(02): 315-315.

阅读次数

全文

摘要

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

The learning curve of fascia space priority approach laparoscopic lateral lymph node dissection in rectal cancer by CUSUM analysis

模态框（Modal）标题

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

The learning curve of fascia space priority approach laparoscopic lateral lymph node dissection in rectal cancer by CUSUM analysis